Nachrichten für Ambulante Operateure und Anästhesisten
von Professor Brökelmann
++++ Gesetzliche Krankenversicherung ++++
+++ Koalition will am Malussystem festhalten +++
Die Gesundheitspolitiker der Koalitionsfraktionen wollen trotz heftiger Proteste von Ärzte- und Patientenorganisationen am geplanten Bonus-Malus-System festhalten. Das wurde bei der gestrigen Sitzung des Gesundheitsausschusses deutlich.
Im Vorfeld hatten der Präsident der Bundesärztekammer Jörg-Dietrich Hoppe und der Vorsitzende des NAV-Virchow-Bundes Maximilian Zollner noch einmal eindringlich davor gewarnt, Ärzte für an sich notwendige Arzneitherapie zu bestrafen. Abschließend will der Ausschuss in der kommenden Woche das Sparpaket für die Arzneiversorgung beraten.
Quelle: Ärzte Zeitung 9.02.2006
+++ Ärzte-Tag in Essen 8.2.2006 +++
Der Protesttag in Essen bestätigte es: Trotz widriger Umstände (Kälte und Regenschauer) hält die Proteststimmung vom Ärzte-Tag in Berlin (18. Januar 2006) an. Tausende von Ärzten und Arzthelferinnen stimmten den RednerInnen mit Pfeifkonzerten zu „Wir lassen uns nicht mehr auseinanderdividieren“, „Wir sind die Macht“, „Ulla raus“, „gegen Bürokratie und Rationierung von Medikamenten“. Eindeutig war der Protest gegen eine Bonus-Malus-Regelung und erfreulich die Solidarität zwischen Klinikärzten und Niedergelassenen. Kurzum: Die Ärzte protestierten vehement gegen Staatsmedizin und Bürokratie und FÜR ein freies System mit freier Arztwahl, Kostenerstattung und wohnortnaher Versorgung der Patienten.
Quelle: Jost Brökelmann
+++ Raffelhüschen analysiert die deutsche Krankenversicherung +++
Am 7.2.2006 legte Prof. Raffelhüschen in der Aula der Universität Köln während einer Veranstaltung von genogyn Rheinland überzeugend dar: In 25 bis 35 Jahren haben wir doppelt so viel Alte und Kranke (!) als jetzt, aber wesentlich weniger Beitragszahler, weil die heutigen Generationen mittleren Alters nicht genügend Kinder in die Welt gesetzt haben. Die Nachhaltigkeitslücke (= Verschuldung des Systems) betrage jetzt 1,7 Bio. EUR, das sind 83,8 % des BIP. Die Verschuldung würde immer weiter ansteigen. Sie bedeute eine Selbstbereicherung zu Lasten künftiger Generationen.
Eine sog. Bürgerversicherung stelle keinen Ausweg aus dem Dilemma dar, jedoch sei die Kopfpauschale mit einem Selbstbehalt von 800 bis 900 EUR nachhaltig. Die Schweiz hätte jetzt einen Selbstbehalt von 400 EUR/Jahr eingeführt. Nur ein Selbstbehalt würde das Verhalten der Menschen nachweislich steuern.
Wenn die Beiträge nicht steigen sollen, müssten die Ausgaben gesenkt werden. Dieses sei entweder durch Staatsintervention möglich oder durch weniger Staat und mehr Wettbewerb. Letzteres würde aber auch das Aufbrechen der Monopole (KVen, Krankenkassen) bedeuten.
Raffelhüschen empfiehlt den Weg des Wettbewerbs und der Ausgliederung gewisser Leistungen wie Zahnmedizin. Krankenhäuser und niedergelassene seien dann Unternehmen, die Rechnungen stellen werden.
Quelle: Jost Brökelmann
+++ 10.000 Berliner warten auf OP +++
Streit zwischen ambulanten Operateuren und Kassen hat erste Konsequenz
In Berlin warten etwa 10.000 Menschen auf eine ambulante Operation. Diese Schätzung kursiert unter den niedergelassenen ambulanten Operateuren, die wegen eines Honorarstreits mit den gesetzlichen Krankenkassen immer weniger ambulante Operationen durchführen. Wartezeiten von drei Monaten gehören nach Angaben des Vorsitzenden des Landesverbandes Ambulantes Operieren, Ansgar Pett, zur Tagesordnung.
Quelle: Tanja Kotlorz, Die Welt http://www.welt.de/data/2006/02/01/839591.html
+++ "Ohne Ärzte können die Bürger nicht überleben" +++
Die Proteste der Ärzte gegen Unterfinanzierung im Gesundheitswesen haben Aussicht auf Erfolg. "Wenn Patienten sich mit Ärzten verbünden, wird jedem Politiker klar, dass es so nicht weitergeht." Diese Auffassung vertrat der Kieler GesundheitssystemExperte Professor Fritz Beske bei einer Veranstaltung der Kassenärztlichen Vereinigung Berlin.
"Ohne Krankenkassen kann die Bevölkerung überleben, ohne Ärzte kann sie es nicht. Die Ärzte sind eine Macht", sagte Beske in der Diskussion mit knapp 50 Ärzten in Berlin. Mit den Protesten sei schon etwas erreicht, wenn Politiker offen eingestehen würden, dass es so nicht weitergehe.
Bisher weigert sich die Politik nach Beskes Meinung, ehrlich zu sagen, dass Versorgungsdefizite zunehmen und Rationierung nötig ist. Die Anzeichen dafür lägen auf der Hand. So gebe es zunehmend Wartezeiten auf Behandlungstermine. Zudem prognostiziert der Kieler Experte außer einem zunehmenden Ärztemangel auch einen wachsenden Mangel an Pflegekräften. "Die Situation verschlechtert sich", so Beske.
Kernpunkt sei der Mangel an Geld im System. "Mit begrenzten Mitteln kann man nur begrenzt Leistungen erbringen", sagte der Kieler Experte. Dabei sei künftig weltweit mit "einem nahezu dramatischen Ausgabenanstieg im Gesundheitswesen" zu rechnen. Er verwies beispielhaft auf den wachsenden Bedarf bei der Heim-Pflege Demenzkranker.
Weil es in Deutschland einen "sehr breiten Leistungskatalog und geringe Zuzahlungen" gebe, rechnet Beske damit, dass der Ausgabenanstieg hierzulande besonders deutlich ausfällt. "Wir werden uns diesen Leistungskatalog nicht auf Dauer leisten können", sagte Beske. Jedoch sei es "sehr schwer zu konkretisieren, wie ein Leistungskatalog der Zukunft aussehen soll".
Quelle: Ärzte Zeitung vom 3.02.2006
+++ Berliner Ärzte weiten ihren Protest aus +++
Die rund 6.300 Berliner Vertragsärzte wollen ihren Protest gegen die Gesundheitspolitik ausweiten. In der kommenden Woche würden viele Arztpraxen teilweise geschlossen bleiben, kündigte ein Sprecher des Bündnisses Berliner Vertragsärzte an.
Die Ärzte wenden sich damit gegen die zunehmende Rationierung bei Arzneimitteln, die stetig wachsende Bürokratie in den Praxen und die unzureichende Finanzierung der ambulanten Medizin.
Derzeit sehe das Bündnis keine andere Möglichkeit, als mit Praxisschließungen auf die "gravierende Mangelversorgung" hinzuweisen. In Bürgersprechstunden wollen die Ärzte die Hintergründe ihres Protests erläutern.
Quelle: Ärzte Zeitung 3.02.2006
+++ Zahlreiche Praxen vor dem Aus – Stetiger Abwärtstrend +++
Dass heute von Experten die Ertragssituation fast jeder dritten Arztpraxis als bedenklich angesehen wird, ist die Folge eines schleichenden Prozesses, der bereits seit Jahrzehnten andauert.
"Der Ausgabenanteil der Krankenkassen für ärztliche Honorare ist permanent geschrumpft". So der Präsident der Ärztekammer des Saarlandes, "und zwar von 22 Prozent in den 70er Jahren auf derzeit ganze 16 Prozent – und dies bei einem überproportionalen Versorgungsanteil".
Die längerfristige Beobachtung habe gezeigt, erläuterten die Autoren des Berichts weiter, "dass der Überschuss aus vertragsärztlicher Tätigkeit im Jahre 1999 unter dem Niveau von 1992 (-1,3 Prozent) liegt. Damit ist ein nominaler und realer Einkommensverlust eingetreten".
Die Schlussfolgerung, welche das ZI aus der Untersuchung zieht, fällt allerdings ernüchternd aus: So zeige die Kostenstrukturanalyse, "dass das verfügbare Einkommen des unteren Drittels der Vertragsärzte kein angemessenes Äquivalent aus vertragsärztlicher Tätigkeit mehr darstellt. Diese Bewertung erfolgt insbesondere vor dem Hintergrund des unternehmerischen Risikos freiberuflicher Arztpraxen sowie der aufgewendeten Arbeitszeit des Praxisinhabers."
Quelle: Bernd Klement. Der niedergelassenen Arzt 1/2006, 9-10
+++ Stichwort Ärztemangel +++
Nach Angaben der Bundesärztekammer (BÄK) und Kassenärztlichen Vereinigung (KBV) geben in diesem Jahr 6.000 ambulant tätige Mediziner ihre Zulassung zurück. Damit erreicht die ärztliche Ruhestandswelle ihren vorläufigen Höhepunkt.
Arztzahlrückgang bei Fachärzten
Arztgruppe (Rückgang in %)
+++ Kostensteigerungen durch Gesundheitskarte +++
Nach Einschätzung des Verbandes der privaten Krankenversicherung (PKV) werden die Kosten für die Ausgabe von 80 Millionen Gesundheitskarten und für den Ausbau der Infrastruktur rund 4 Milliarden Euro betragen. Das Bundesgesundheitsministerium geht dagegen von Kosten in Höhe von nur 1,4 Milliarden Euro aus. Der Kostenblock von 4 Milliarden Euro entspricht 0,4 Beitragssatzpunkten. Nach Klaus-Detlev Dietz, Vorstandsmitglied des PKV-Verbands lasse die Refinanzierung der Kosten viele Jahre auf sich warten, sodass sich Einsparungen erst nach Jahren ergeben würden.
klinik@news - Ausgabe 0057
++++ Privatversicherer++++
+++ "Wer an der GOÄ sägt, vernichtet Existenzen!" +++
Selbstzahlerleistungen werden für Ärzte und Patienten immer wichtiger – davon ist Stefan Tilgner überzeugt. Der Hauptgeschäftsführer des 15 Privatärztliche Verrechnungsstellen (PVS) umfassenden PVS-Verbandes fordert Ärzte auf, auf rechtlich korrekte Abwicklung Wert zu legen.
Stefan Tilgner: "IGeL sind ein Ausdruck von Freiheit – von Therapiefreiheit für den Arzt und von Wahlfreiheit für den Patienten.
Wir dürfen die Menschen nicht unterschätzen oder sie gar entmündigen. Jeder hat das Recht, IGeL einzufordern oder abzulehnen. Jeder kann seinen Arzt wechseln.
Ohne Privateinnahmen wird es noch weniger Investitionen geben. Ohne Privatmedizin werden auch Kassenpatienten einen spürbaren Qualitätsverlust in der ambulanten Versorgung erleben".
WirtschaftsTip: "Was müssen die Ärzte dafür tun, damit sie von Zusatzangeboten langfristig profitieren können?"
Stefan Tilgner: "An erster Stelle steht die medizinische Qualität. Ich halte es für ein unbewiesenes Vorurteil, dass Ärzte in erster Linie aus finanziellen Gründen Zusatzangebote machen. Für viele ist entscheidend, dass eine umfassende Patientenversorgung ohne IGeL oft nicht mehr möglich ist.
Quelle: WirtschaftsTip Januar 2006, 6
++++ Praxismanagement++++
+++ Stille Reserven für die wirtschaftliche Praxisführung +++
Schnell ist Praxis-Stressfaktor Nummer 1 ausgemacht - das Telefon. Es steht fast nie still, zerstört jeglichen produktiven Arbeitsrhythmus der beiden Arzthelferinnen an der Rezeption.
Also: Auslagern, das störende Element! Im Nebenraum wird ein neuer Arbeitsplatz eingerichtet, in dem nur die Telefonate abgewickelt werden. Ausgestattet mit Head-Set, schnellem PC und flottem Zweischacht-Laserdrucker sowie einer komfortablen netzwerkfähigen Terminvergabe wird Stressfaktor Nummer 1 angegangen. Rationalisierungsinvestitionen sind allerdings fällig.
Das größte schlummernde Rationalisierungspotential hingegen, das der neue EBM samt Regelleistungsvolumina (wo sie schon eingeführt sind, etwa in Hessen) induziert, nämlich die schonungslose Rationierung von nicht mehr bezahlten Leistungen mit Abbau von Sprechzeiten und damit Personalkosten, hat Wachs Tum zwar erkannt, aber nicht erschlossen. Weil er Arzt ist. Und weil er vor allem an seine Patienten denkt!
Quelle: Bernd Alles. Ärzte Zeitung 2.02.2006
+++ Praxismanager Frauenarztpraxis+++
Am 18. Februar 2006 startet an der Fachhochschule Hannover zum dritten Mal der Intensivlehrgang "Praxismanager Frauenarztpraxis". Ziel dieses Lehrgangs ist die Vermittlung betriebswirtschaftlicher, rechtlicher und kommunikativer Kenntnisse, die für eine erfolgreiche und wettbewerbsorientierte Praxisführung benötigt werden.
Weitere Informationen erhalten Sie, wenn Sie im Internet unter http://fh-hannover.de nach dem Stichwort "Praxismanager" suchen.
Quelle: Frauenarzt 47 (2006), Nr. 1, 4
+++ Müssen Ärzte bald alle Kartenleser austauschen? +++
Um künftig elektronische Rezepte ausstellen zu können, werden Arztpraxen nicht nur einen Online-Anschluss brauchen. Auch die Kartenlesegeräte müssen wahrscheinlich ausnahmslos erneuert werden - selbst die modernen Multifunktionskartenterminals, die Kollegen in den vergangenen Jahren angeschafft haben.
Zwar können moderne Lesegeräte die elektronische Gesundheitskarte und den elektronischen Arztausweis lesen. Sie sind aber nicht für den Online-Betrieb vorbereitet. Dazu bedarf es einiger Zusatzinformationen, und zwar auch bei den modernen Multifunktionskartenterminals (MKT).
Geliefert werden diese Informationen von einer neuen Spezifikation für Kartenterminals, an der die Betreibergesellschaft für die elektronische Gesundheitskarte (gematik) noch arbeitet. Sie soll in den nächsten Wochen fertig gestellt werden, wie bei einem Treffen der Praxis-EDV-Hersteller bei der Kassenärztlichen Bundesvereinigung bekannt wurde.
Demnach sind nur Kartenlesegeräte, die die neue Spezifikation berücksichtigen, künftig einsetzbar. Nachrüsten geht nicht. Die Geräte müssen von den Herstellern von Kartenlesegeräten neu produziert werden.
Quelle: Ärzte Zeitung 3.02.2006
+++ Elektronischer Austausch mit Kliniken im Fokus +++
KBV will langfristig neue Daten-Standards für die Praxissoftware festlegen
Niedergelassene Ärzte, die auf eine andere Praxissoftware umsteigen wollen, sollen in Zukunft kein Risiko mehr haben, wesentliche Datenbestände nicht mitnehmen zu können. Das will die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) durch neue Datenstandards für Praxis-EDV-Systeme erreichen. Auch der Aufbau digitaler Archive soll damit erleichtert werden.
Konkret geht es um die Ablösung der so genannten xDT-Standards, vor allem des BDT ("Behandlungsdatenträger"). Der BDT wird von Praxis-EDV-Systemen benutzt, um medizinische Daten zu übertragen.
Durch die Einführung einer neuen Schnittstelle, die nicht mehr mit BDT-Daten arbeitet, will die KBV unter anderem diese "EDV-Umzüge" künftig erleichtern. Die neue Schnittstelle soll PVSCOM heißen und nutzt den auch in vielen Kliniken weltweit zunehmend eingesetzten HL7-Standard. Hier deutet sich bereits ein zweiter Grund für die KBV-Initiative an: Sie zielt auf eine elektronische Annäherung für den Datenaustausch zwischen dem ambulanten und dem stationären Sektor.
Quelle: Ärzte Zeitung 7.02.2006
+++ Online-Banking nicht ohne Firewall und Virenschutz! +++
Europaweite Initiative zur Internet-Sicherheit
Computer-Anwender sollten Online-Banking ausschließlich auf Rechnern machen, die durch aktuelle Virenscanner und Firewall geschützt sind. Darauf haben Computer-Experten zum europaweiten Safer Internet Day 2006 am heutigen Dienstag hingewiesen.
Hacker gehen immer raffinierter vor, um an die Kontendaten von Bankkunden beim Online-Banking zu kommen. Eine neue Masche wird Pharming genannt.
Eine gesunde Portion Misstrauen sei ein guter Zusatzschutz für Anwender.
Vorsicht ist auch bei E-Mails von Banken angebracht, über die vertrauliche Daten abgefragt werden - ein für Banken absolut unübliches Verfahren. Verdächtige E-Mails sollten im Zweifel sofort gelöscht werden. Die Wahl eines sicheren Passwortes, zum Beispiel eine Kombination aus Zahlen, Buchstaben und Sonderzeichen, kann die Sicherheit weiter erhöhen
Quelle: Ärzte Zeitung 7.02.2006
+++ Entsorgen Sie jetzt Elektrogeräte gratis! +++
Alte Elektro- Elektronikgeräte können Sie ab dem 24. März dieses Jahres kostenlos bei Ihrer kommunalen Sammelstelle, zum Beispiel im Wertstoffhof, abgeben. Die Hersteller müssen die dort gesammelten Altgeräte zurücknehmen und entsorgen lassen.
Quelle: WirtschaftsTip, Januar 2006, 16
+++ Auf einen Klick - Die ambulante Versorgung in Zahlen +++
1. Arztzahlen (Stand 2004)
Anzahl der Ärzte nach Tätigkeiten:
306 435 berufstätige Ärzte, darunter 118 468 Ärztinnen
118 085 Vertragsärzte, davon 59 141 Hausärzte und 58 944 Fachärzte
Weitere Mitglieder der Kassenärztlichen Vereinigungen sind 14 521 zugelassene psychologische Psychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten.
2. Zahl der in Deutschland tätigen ausländischen Ärzte (Stand 2004)
Insgesamt sind 17.991 ausländische Mediziner in Deutschland gemeldet darunter
3.388 Niedergelassene
10.042 Krankenhausärzte
3. Medizinischer Nachwuchs (Stand 2003)
Anzahl der Medizinstudenten (Humanmedizin) im ersten Fachsemester: 13.005
Anzahl der Absolventen: 8.947
4. Anzahl der Arztpraxen (Stand 2004)
Insgesamt: rund 100.000 Praxen von niedergelassenen Ärztinnen und Ärzten
5. Arbeitszeit
Gesamtarbeitszeit inklusive Bereitschafts- und Notdienste: 55,9 Stunden pro Woche.
Davon entfallen 32,2 Stunden auf Patientensprechstunden
8,2 Stunden auf die Verwaltungsarbeit
6. Ausgaben der GKV (Stand 2004)ärztliche Behandlung: 21,5 Milliarden Euro (15,3 % der GKV-Ausgaben)
Krankenhausbehandlung: 46,6 Milliarden Euro (34,1 % der GKV-Ausgaben)
Netto-Verwaltungskosten: 8,0 Milliarden Euro (5,7 % der GKV-Ausgaben)
7. Praxisgebühr
Inanspruchnahme ärztlicher Leistungen in Praxen um 10,1 Prozent zurückgegangen;
Fälle pro Arztpraxis im dritten Quartal 2005: 1.214
8. Honorar-Entwicklung im Vergleich zu ausgewählten volkswirtschaftlichen Indikatoren
Grafische Darstellung der Entwicklung des Honorars je Arzt im Vergleich zu den Veränderungen der beitragspflichtigen Einnahmen und des Verbraucherpreisindexes im Zeitraum 1996 bis 2004
9. Honorarentwicklung im Vergleich zum Bruttoverdienst von Angestellten
Grafische Darstellung der Entwicklung des Honorars je Arzt im Vergleich zu den Bruttoverdiensten von Angestellten im produzierenden Gewerbe, Handel, Kredit- und Versicherungsgewerbe im Zeitraum von 1996 bis 2004
Näheres http://www.kbv.de/7479.html
++++ Europa ++++
+++ Briten wollen kleine Hausarztpraxen erhalten +++
Widerstand gegen Pläne des Gesundheitsministeriums
Derzeit praktizieren rund 4000 Primärärzte des staatlichen britischen Gesundheitsdienstes (National Health Service, NHS) in Kleinstpraxen. Meinungsumfragen zeigen, dass diese kleinen Praxen bei Patienten sehr beliebt sind, so der britische Ärztebund (British Medical Association, BMA).
Quelle: Ärzte Zeitung vom 2.02.2006
+++ Mit der E-Card gehen Patienten in Österreich gleich zum Facharzt +++
Häufige technische Probleme und Honorareinbußen bringen die neue elektronische Gesundheitskarte in Österreich immer wieder ins Gerede. Nach Zeitungsberichten aus dieser Woche droht die Wiener Ärztekammer sogar mit einem Ausstieg aus dem System.
In Österreich haben die Hausärzte nach Einführung der elektronischen Gesundheitskarte (E-Card) etwa zehn Prozent ihres Honorars eingebüßt. Das berichtet der Arzt und Abgeordnete der Österreichischen Volkspartei (ÖVP) im Nationalrat Dr. Erwin Rasinger.
Quelle: Ärzte Zeitung 3.02.2006
++++ Allgemeines ++++
+++ Immobilien - das Erben wird teurer werden +++
Günstige Besteuerung steht auf der Kippe
Das Vererben von Immobilien wird in Zukunft aller Voraussicht nach teurer werden. Experten erwarten ein Urteil des Bundesverfassungsgerichts, mit dem die bisherige günstige Erbschaftsbesteuerung für Grund und Boden wohl für verfassungswidrig erklärt wird. Immobilienbesitzer sollten deshalb ihr Grundvermögen möglichst bald auf die Nachkommen übertragen, wenn sie diesen eine deutlich höhere Erbschaftssteuer ersparen wollen.
Experten raten daher, Grundstücke so schnell wie möglich auf die Erben zu übertragen. So fallen zum Beispiel bei einer Übertragung von Immobilien im Wert von einer Million Euro zurzeit nur etwa 44 000 Euro an Erbschaftsteuer für die Kinder an. Bei Wegfall der steuerlichen Vergünstigungen würden jedoch mehr als 150 000 Euro fällig. Bei nichtverwandten Erben wären statt 143 000 Euro sogar 348 000 Euro zu zahlen.
Wichtig ist nach Ansicht von Rechtsanwalt Gieseler, dass die Übertragung rechtzeitig vorgenommen wird: Denn ob bei der Besteuerung noch altes oder schon neues Recht zur Anwendung kommt, das richtet sich danach, ob vor dem Urteilsspruch aus Karlsruhe vom Finanzamt ein Schenkungsteuerbescheid ausgestellt wurde. Da zwischen der Schenkung und dem Erlass des Bescheids einige Monate vergehen könnten, sei schnelles Handeln vonnöten.
Wer übrigens Bedenken hat, dass ihn der Nachwuchs nach der Übertragung aus dem Haus werfen könnte, der kann sich dagegen absichern, und zwar durch Eintragung eines Wohn- oder Nießbrauchsrechts im Grundbuch.
Quelle: Ärzte Zeitung 7.02.2006
++++ Termine / Kongresse ++++
+++ BAO-Kongress Berlin +++
Gemeinsam Stärke zeigen in Berlin - BAO
Samstag, den 27.05.2006, Kaisersaal am Potsdamer Platz
http://www.operieren.de/content/e3247/e7791/index_ger.html
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+++ XVI. Symposium 2006 für Ambulante Gynäkologische Chirurgie +++
Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologische und Geburtshilfliche Endoskopie und des Velener Arbeitskreises Ambulantes Operieren (VAAO)
19. bis 21. Mai 2006 ELYSEE Hotel Hamburg, Rothenbaumchaussee 10, 20148 Hamburg
http://www.vaao.de/ger_symposium.html
Mit freundlichen Grüßen
Prof. Dr. Jost Brökelmann, Redakteur BAO-MAO-Aktuell
Bundesverband für Ambulantes Operieren - BAO
Managementgesellschaft Ambulantes Operieren – MAO
Sterntorbrücke 1, D-53111 Bonn
Tel.: 0228-692423
Fax: 0228-631715
E-Mail: baobonn@t-online.de oder maobonn@t-online.de
Internet: http://www.operieren.de oder http://www.mao-bao.de