14.02.07: BAO-MAO-Extra

BAO-MAO-Aktuell – Extra vom 14. Februar 2007
Nachrichten für Ambulante Operateure und Anästhesisten

Die Entscheidung des Bundesschiedsamts zum ambulanten Operieren -
Ausbruch aus der babylonischen Gefangenschaft?

Scheinbar Revolutionäres rauschte im Herbst 2006 durch den gesundheitspolitischen Blätterwald und ließ die Herzen der ambulant operierenden Vertragsärzte höher schlagen: das Bundesschiedsamt (BSA) hat mit Bestätigung durch das BMG eine extrabudgetäre Vergütung nicht nur für ambulante Operationen und Narkosen, sondern auch für die prä- und postoperativen Leistungen festgelegt. Ist die Erfüllung einer alten, zentralen Forderung des BAO der langersehnte Ausbruch aus der Budgetfalle und Honorarmisere der ambulanten Operateure?
Vorsicht! Wie sooft, ja geradezu gesetzmäßig bei ärztlichen Honoraren, kehrt bei genauem Hinsehen Ernüchterung ein. Denn dass, was intuitiv mit der Entscheidung verbunden wird, ein angemessenes Honorar durch einen kostendeckenden Punktwert, ist nicht Inhalt der Entscheidung des BSA. Trotzdem ist zu befürchten, dass die Vertragsärzte massenweise auf die Verführung durch das Wort "extrabudgetär" hereinfallen.
Risiken und Nebenwirkungen der Entscheidung sind daher sehr genau zu beachten.
Nicht überraschen kann die hysterische Reaktion der Kassen, die jeden noch so kleinen Angriff auf Ihren Anspruch auf unbegrenzten Leistungsanspruch aus längst unzureichenden Finanzmitteln mit einem Angriff auf das Vaterland gleichsetzen. Dabei sind die Auswirkungen auf die Beitragssatzstabilität allenfalls mathematisch zu erfassen. Spätestens 2009, nach Ende der DRG-Konvergenzphase, wird die Förderung ambulanter Operationen zur massiven Kosteneinsparungen führen. Trotzdem überrascht immer wieder die Unverfrorenheit, mit der die Kassen unliebsame Gesetze und Entscheidungen einfach unterlaufen, um Prinzipien und Ansprüche zu wahren, die in der übrigen freien Welt zwangsläufig und wortlos den Zeigefinger zur Schläfe führen.
Dabei ist die Entscheidung des BSA nur die konsequente, von der Selbstverwaltung bisher blockierte Umsetzung des Zwecks des auf den § 115b Abs. 1 SGB V basierenden dreiseitigen, 2005 ebenfalls durch eine Entscheidung des BSA definierten, AOP-Vertrages.
Zitat:
Dieser Vertrag soll dazu dienen, einheitliche Rahmenbedingungen zur Durchführung ambulanter Operationen und stationsersetzender Eingriffe – nachfolgend "Eingriffe gemäß § 115 b SGB V" genannt – im niedergelassenen Bereich und im Krankenhaus zu schaffen…

Das zentrale Element der BSA-Entscheidung ist daher die Gleichbehandlung vertragsärztlicher und institutioneller "Leistungserbringer" bezüglich der Vertragsinhalte.

Die Vergütung wird in § 7 geregelt:
(1) Die im Katalog nach § 3 aufgeführten ambulant durchführbaren Operationen und stationsersetzenden Eingriffe und die nach den §§ 4, 5 und 6 erbrachten Leistungen werden auf der Grundlage des EBM, seiner Abrechnungsbestimmungen und ggf. des BMÄ und der E-GO nach den für die Versicherten geltenden vertragsärztlichen Vergütungssätzen vergütet.
und
(4) Krankenhäuser sind bei Vergütung ambulanter Leistungen wie niedergelassene Fachärzte der entsprechenden Fachrichtung einzustufen.

Derzeit zahlen die Kassen unmittelbar an die Krankenhäuser KV-abhängig in der Regel einen kassenartenbezogenen durchschnittlichen Quartals-Punktwert, der sicher nicht als angemessen bezeichnet werden kann!
Die Kassen versuchen die ungeliebte, rechtlich ohne aufschiebende Wirkung angegriffene Entscheidung mit Dumping-Punktwerte in altbekannter Manier zu unterlaufen. Dabei sind BAO-Kalkulationen zufolge selbst 5,11 Cent längst nicht mehr angemessen. Solange die ärztlichen Honorare von der sog. Selbstverwaltung ausgehandelt werden - d.h. in Realität von den Kassen letztendlich diktiert werden - und die zugrundeliegenden Leistungen systembedingt unabhängig von Honorarerwägungen pflichtgemäß zu erbringen sind, ist ein angemessener Punktwert eine Illusion, wenn nicht mit knallharten Bandagen gekämpft wird.

Im Klartext kann das nur Leistungsverweigerung heißen.
Darüber hinaus ist zu befürchten, dass bessere regionale Vereinbarungen durch die BSA-Entscheidung ersetzt werden.
Neben diesen wirtschaftlichen Risiken und Nebenwirkungen bleiben auch dringende inhaltliche Fragen offen:
1. die regional sehr unterschiedliche Auslegung der prä- und postoperativen Leistungen gemäß § 4 und 6 des AOP-Vertrages
2. die Beschränkung der Entscheidung auf den Katalog gemäß § 3 des Vertrages, der

 größere stationsersetzende Leistungen nicht enthält
 inkongruent zu vielen regionalen Leistungskatalogen ist
 in den Abschnitten 2 und 3 Leistungen außerhalb des Abschnitts 31 EBM enthält
 Leistungen außerhalb des EBM enthält

In einem Anschreiben an alle KVen und an die KBV hat der BAO die drängenden Fragen und Forderungen - insbesondere auf einen angemessenen Punktwert in Höhe von 6,43 Cent - zur BSA-Entscheidung aufgegriffen und deren Lösung eingefordert.
Erst die Erfüllung dieser Forderungen wäre dann tatsächlich der Ausbruch aus der babylonischen Gefangenschaft in die reale Welt einer demokratischen Marktwirtschaft.
Diese Anschreiben sind nachfolgend abgedruckt:

Dr. Wolfgang Rulf
Vizepräsident
Bundesverband für Ambulantes Operieren (BAO)

Schreiben des BAO an die KBV, Herrn Vorsitzenden, Dr. med. Andreas Köhler, vom 7.02.2007 -
AOP-Vertrag, Umsetzung der Entscheidung des Bundesschiedsamtes


Sehr geehrter Herr Kollege Köhler,
die grundsätzlich erfreuliche Entscheidung des Bundesschiedsamtes zur Umsetzung des AOP-Vertrages erfordert auf Bundesebene absolut zeitnahen Regelungsbedarf zur Klärung der notwendigen bundesweit einheitlichen Umsetzung und zur Vermeidung der potentiellen Risiken für die Vertragsärzte. Da die Umsetzung des AOP-Vertrages bereits in den KVen mit den Kassen verhandelt wird, hat der Bundesverband für Ambulantes Operieren BAO die bestehenden Probleme in einem Anschreiben aufgegriffen und die aus der Sicht des BAO notwendigen Lösungswege in einem Anschreiben an die KVen aufgezeigt (s. Anlage).
Dies kann allerdings nur ein Behelf sein, denn wie gesagt, es ist letztendlich auf Bundesebene mit den Partnern der dreiseitigen Verträge eine einheitliche Reglung zu treffen, so dass tatsächlich die vom Bundesschiedsamt und vom Gesetzgeber intendierte Chancengleichheit für vertragsärztliche und institutionelle Leistungsanbieter gegeben ist.
1. Prä- und postoperative Leistungen:
Aufgrund der Interpretationsbreite des § 4 des AOP-Vertrages wird der prä- und postoperative Leistungskatalog in den verschiedenen KVen sehr unterschiedlich definiert: So werden z.B. die präoperativen Leistungen in der KV Bremen strikt auf die Leistungen des Abschnittes 31.1 limitiert, während in der KV Nordrhein sämtliche Leistungen im Vorfeld einer definierten Operation einschließlich diagnostischer Leistungen anderer Fachgebiete (Radiologie, Pathologie) eingeschlossen werden. Dies, sowie eine angeblich kursierende "Rochell-Liste" mit einer Fülle von Leistungen entsprechen sicher nicht dem Ausnahme-Charakter extrabudgetärer präoperativer Leistungen, wie im § 4 des AOP-Vertrages vorgesehen. Zum Schutz der Kernleistungen ist daher auf eine strikte Beachtung der §§ 4 und 6 des AOP-Vertrages zu achten.
2. Katalog nach § 3 des AOP-Vertrages:
In diesem Katalog fehlen wesentliche insbesondere aufwendige stationsersetzende Leistungen (beispielsweise im Fachgebiet der Urologie die Resektion eines Blasentumors "OPS 5-573.4") auf Betreiben der Deutschen Krankenhausgesellschaft – wie Sie wissen -, um diese Leistungen für die institutionellen Leistungserbringer im stationären Bereich zu sichern. Hier ist eine zeitnahe Ergänzung absolut erforderlich und dürfte auch nicht so schwer zu verhandeln sein, da dies sowohl im Interesse der Vertragsärzte (KBV) und der gesetzlichen Kassen ist.
Die Vorteile aus der Entscheidung des Bundesschiedsamtes stehen und fallen jedoch mit einem korrekten Punktwert. So ist zu beobachten, dass die gesetzlichen Kassen versuchen, einen möglichst niedrigen Punkwert zu verhandeln, mit der Chance aus Kassensicht hier die regionalen Förderverträge zu unterlaufen. Allerdings ist selbst der Kalkulationspunktwert des EBM 2000plus von 5,11 Cent mittlerweile nicht mehr ansatzweise kostendeckend. Der Hintergrund ist vergleichbar mit dem der Kalkulation der hausärztlichen Fallpauschalen. Die von Ihnen selbst formulierte Forderung einer gemittelten Fallpauschale für Hausärzte von 85 Euro plus Strukturzulagen plus Einzelleistungsvergütung entspricht ungefähr dem Doppelten des derzeitigen hausärztlichen Fallwertes umgerechnet auf 5,11 Cent.
Ein korrekter Punktwert ist insbesondere auch deswegen zu fordern, weil die ambulanten Operateure auf Grund des hohen Kostenanteils ihrer Leistungen bei einer Verminderung des Punktwertes eine Unterdeckung ihrer Kosten erfahren, welche den schmalen Honoraranteil in der Gesamtleistung überproportional reduzieren.
Im Übrigen ist die Unterdeckung der Honorierung ambulanter Operationen in Deutschland auch aus einem Vergleich mit den Operationshonoraren unserer europäischen Nachbarn herauszulesen. Die BAO-eigene Recherche ergab beispielsweise für die Leistenhernien-Operation 1999 ein mittleres Honorar von 500 Euro (400 – 600 Euro); wogegen in Deutschland bei einem theoretischen, in der Realität nicht erreichten Punktwert von 5,11 Cent lediglich 270 Euro erlöst werden (s. beiliegende Grafik).

Für eine konstruktive Zusammenarbeit stehen wir selbstverständlich wie auch in der Vergangenheit jederzeit zur Verfügung.

Mit freundlichen kollegialen Grüßen
Dr. med. Jörg-A. Rüggeberg, Präsident des BAO
Dr. med. Wolfgang Rulf, Vizepräsident des BAO

Schreiben des BAO an alle Kassenärztlichen Vereinigungen vom 8.02.2007 -
AOP-Vertrag - Umsetzung der Entscheidung des Bundesschiedsamtes


Sehr geehrter Herr/Frau Vorsitzende/r…,
die – bis zur endgültigen gerichtlichen Klärung rechtsverbindliche – Entscheidung des Bundesschiedsamtes zum Vertrag nach § 115 b SGB V ist grundsätzlich und auf den ersten Blick nachdrücklich begrüßenswert im Hinblick auf die im Gesetz geforderte Gleichbehandlung vertragsärztlicher und institutioneller Leistungserbringer. Auf den zweiten Blick führt die konkrete Umsetzung der Entscheidung des Bundesschiedsamtes zu ungeklärten Fragen und potentiell gefährlichen Fallstricken für die vertragsärztlichen Leistungserbringer.

Insbesondere folgende Stichpunkte bedürfen einer Klärung auf Landesebene, zumindest bis eine einheitlich verbindliche Lösung auf Bundesebene getroffen worden ist:

1. Leistungskatalog der prä- und postoperativen Leistungen
2. Handhabung der unterschiedlichen Abschnitte des Leistungskataloges gemäß § 3 AOP-Vertrag
3. Inkongruentien zwischen dem AOP-Leistungskatalog und den unterschiedlichen bestehenden regionalen Förderverträgen zum Ambulanten Operieren und den hierzu assoziierten Leistungskatalogen
4. Potentielle Verschlechterung durch die Abrechnungsverlagerung aus den regionalen Fördermodellen in den bundesweiten AOP-Vertrag
5. Punktwert der AOP-Leistungen.

Der Bundesverband für Ambulantes Operieren (BAO) als bundesweiter Vertreter der ambulanten Operateure aller Fachgebiete sowie der Anästhesisten sowohl in den operativen Zentren (AOZ) als auch den operativen Praxen fordert die Kassenärztlichen Vereinigungen auf, die oben genannten Punkte wie folgt mit den Vertragspartnern zu verhandeln:

Ad 1: Der Leitgedanke des § 115 b SGB V, den das Bundesschiedsamts in seiner Entscheidung herausgestrichen hat, ist die Gleichbehandlung der vertragsärztlichen und institutionellen Leistungserbringer. Das hat grundsätzlich nicht nur für die Operation selbst, sondern auch für die prä- und postoperativen Leistungen zu gelten. In der Festsetzung des Bundesschiedsamtes vom 18.03.2005 wird der präoperative Leistungskatalog im § 4 nicht eindeutig definiert, sondern festgelegt, dass grundsätzlich dem den Eingriff nach § 115 b durchführenden Arzt von dem zuweisenden Arzt alle notwendigen Unterlagen zur Verfügung zu stellen sind (erbracht im Rahmen der GKV-Regelversorgung). Absatz 3 des § 4 berechtigt allerdings den Krankenhausarzt ebenfalls, zusätzlich erforderliche, auf das eigene Fachgebiet bezogene diagnostische Leistungen im Krankenhaus durchführen zu lassen und nach den Regeln des AOP-Vertrages mit den Krankenkassen abzurechnen. Fachgebietsbezogene Leistungen, die das Krankenhaus nicht erbringen kann, hat der Krankenhausarzt zu veranlassen und zwar auf den üblichen Vordrucken der vertragsärztlichen Versorgung, d. h. offensichtlich auch im Rahmen der vertragsärztlichen Regelversorgung. Welche fachgebietsbezogenen Leistungen außerhalb der Regelversorgung im Rahmen der extrabudgetären Vergütung nach diesem Vertrag nach § 115 b erbracht werden können, wird mit Ausnahme des Bezugs auf das eigene Fachgebiet nicht definiert. Um hier die geforderte Gleichheit herzustellen, aber auch eine ausufernde Leistungsausweitung in die extrabudgetären Konditionen des AOP-Vertrages zu vermeiden, muss der präoperative Leistungskatalog beschränkt sein auf die Inhalte des Abschnittes 31.1 für die im EBM-Abschnitt 31.1 erster Spiegelstrich genannten Leistungserbringer. Da der Vertrag das Krankenhaus berechtigt, fachärztliche diagnostische Leistungen präoperativ zu erbringen, sofern diese nicht durch den Zuweiser erbracht worden sind, muss dies auch dem ambulanten Operateur möglich sein, sofern er über die entsprechende Einrichtung verfügt. Im Übrigen schließt der § 4 des Vertrages nach § 115 b Absatz 1 SGB V weitere präoperative Leistungen von dem Leistungserbringer aus. Postoperativ definiert der § 6 eindeutig den Leistungsumfang, der beschränkt ist auf den Abschnitt 31.3 des EBM mit einer Behandlungsdauer von maximal 14 Tagen; allerdings nicht beschränkt auf den Operateur sondern entsprechend der Systematik des 31.3 auch zugänglich für den nachbetreuenden Vertragsarzt.
Weitere postoperative Leistungen durch nicht fachgebietsbezogene Fachärzte (Radiologie/Pathologie) sieht der Vertrag nicht vor.

Ad 2: Die Entscheidung des Bundesschiedsamtes unterscheidet bezüglich des Leistungskataloges gemäß § 3 Abs. 1 des AOP-Vertrages nicht zwischen den verschiedenen Abschnitten. In Abschnitt 2 und 3 sind jedoch Leistungen aufgeführt, die im EBM nicht unter die Vereinbarung von Qualitätssicherungsmaßnahmen gemäß § 15 des AOP-Vertrages fallen, gleichwohl gelten die Konditionen des AOP-Vertrages für alle Leistungen des Kataloges. Daher können die Leistungen des Abschnitts 2 und 3 nur von den vertragsärztlichen Leistungserbringern extrabudgetär erbracht werden, die die Qualitätssicherungsmaßnahmen nach § 15 erfüllen.

Ad 3: Der Leistungskatalog nach § 3 des AOP-Vertrages ist in vielen Fällen nicht deckungsgleich mit den Leistungskatalogen der unterschiedlichen Strukturverträge und Fördermodelle in den diversen KVen. Ebenso gibt es regional neben den Qualitätssicherungskriterien nach § 15 des AOP-Vertrages weiterführende Zugangseinschränkungen, beispielsweise Mindestmengenregelungen, die naturgemäß auf den bundesweit geltenden AOP-Vertrag nicht anzuwenden sind. Insbesondere problematisch ist, dass der Katalog nach § 3 des AOP-Vertrages größere stationsersetzende Leistungen nicht enthält. Hintergrund war die Absicht der Deutschen Krankenhausgesellschaft, komplexere stationsersetzende Leistungen im stationären Bereich zu halten und sich der potentiellen Forderung zu entziehen, diese Leistungen ambulant erbringen zu müssen. Gerade diese Leistungen fallen nun aus der extrabudgetären Förderung durch den AOP-Vertrag heraus. Die Kassenärztlichen Vereinigungen sind aufgefordert, umgehend die Vertragsärzte über potentielle Inkongruentien zwischen dem bundesweit geltenden AOP-Vertrag und den regionalen Förderverträgen zu informieren und die korrekte Handhabung festzulegen.

Ad 4: Wie erste Erfahrungen in Berlin zeigen, versuchen die Kostenträger, diese äußerst ungeliebte Entscheidung durch möglichst schlechte Punktwerte zu unterlaufen. Die Kassenärztlichen Vereinigungen sind aufgefordert, darauf zu achten, dass die durch den § 115 b SGB V und die Entscheidung des Bundesschiedsamtes definierten neuen Abrechnungsbestimmungen zum Ambulanten Operieren nicht von den Kostenträgern genutzt werden, um bestehende Förderverträge zu unterlaufen bzw. die festgeschriebenen Punktwerte zu verschlechtern.

Ad 5: Das Problem des korrekten Punktwertes zur leistungsgerechten Vergütung ambulanter Operationen war in den letzten Jahren Gegenstand konfliktreicher Auseinandersetzungen mit den Kostenträgern. Recherchen des Bundesverbandes für Ambulantes Operieren haben ergeben, dass selbst der den KBV-Kalkulationen zugrunde gelegte Punktwert von 5,11 Cent bei weitem nicht kostendeckend ist, geschweige denn die üblicherweise realisierten Punktwerte unter 5 Cent. Grund ist zum ersten die falsche Kalkulation der ärztlichen Assistenz auf Basis eines inzwischen nicht mehr existenten und in der Sache auch fehlerhaften Einsatzes eines Arztes im Praktikum (AiP). Zum zweiten basiert die EBM-Kalkulation auf statistischen Daten aus den Jahren 1997 bis 1999. Eigene Kalkulationen des BAO unter Hochrechnung der für das Standardbewertungssystem (STABS) verwendeten Parameter im Sinne der betriebswirtschaftlich relevanten Kostenstellen auf das Preis- und Lohnniveau des Jahres 2006 kommen auf einen Punktwert von 6,43 Cent. Dieser Punktwert mag im ersten Augenschein überraschen, liegt aber in der Größenordnung der von der KBV aktuell geforderten Hausarztpauschale auf der Grundlage einer Musterpraxis-Kalkulation der KV Nordrhein. Die Akzeptanz der Berechnung durch die KBV - mit einer Steigerung über 100 % zum aktuellen Fallwert - spricht für deren Richtigkeit und ist ein schwerwiegendes Indiz, dass die abschließenden Kalkulationen zum EBM 2000plus der Kassenärztlichen Bundesvereinigung im Rahmen des Standard-Bewertungssystems auf nicht realen Kalkulationsgrundlagen beruht haben. Dies trifft gleichermaßen für Ambulantes Operieren zu. Es ist daher ein kostengerechter Punktwert von 6,43 Cent zu fordern, wobei festzuhalten ist, dass selbst mit diesem Punktwert die Erlöse ambulanter Operationen bestenfalls das Niveau anderer europäischer Länder erreicht wird. (siehe Anlage)

Wir bitten die oben genannten Punkte in den Verhandlungen mit den Vertragspartnern auf Landesebene zu berücksichtigen.

Mit freundlichen kollegialen Grüßen
Dr. med. Jörg-A. Rüggeberg, Präsident des BAO
Dr. med. Wolfgang Rulf, Vizepräsident des BAO

Dr. med. Wolfgang Rulf, Vizepräsident des BAO, Redaktion
Bundesverband für Ambulantes Operieren e.V. – BAO
Präsident Dr. med. Jörg-A. Rüggeberg
Vereinsregister VR 6346
Managementgesellschaft Ambulantes Operieren – MAO
Sterntorbrücke 1, D-53111 Bonn
Tel.: 0228-692423, Fax: 0228-631715
E-Mail: baobonn@t-online.de oder maobonn@t-online.de
Internet: http://www.operieren.de oder http://www.mao-bao.de

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