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Beitrag/UrteilÄrger, Ärger, nichts als Ärger? Rechnungsprüfung durch die Private Krankenversicherung
Immer wieder kommt es - bedingt durch die Sparmaßnahmen der privaten Versicherungen - vor, dass die vom Arzt in Rechnung gestellten Leistungen unter Verweis auf das Zielleistungsprinzip nicht in voller Höhe von der Versicherung anerkannt werden. Ausbaden muss dies praktisch der Arzt, der nicht nur den irritierten Patienten beruhigen, sondern sich auch mit der Versicherung auseinandersetzen muss. Neben Fehlern bei der (Nicht)Beachtung der zwingenden formalen Aspekte der §§ 2 und 6 der GOÄ ist das Zielleistungsprinzip der häufigste Grund für eine Ablehnung der Kostenübernahme durch die PKV. Häufig verweist die Versicherung bei einer (Teil)Ablehnung darauf, dass das Zielleistungsprinzip eine weitergehende Abrechnung nicht zulasse. Man müsse daher „leider“ von einer Erstattung Abstand nehmen.
Ein aktuelles Urteil des höchsten deutschen Zivilgerichts (Urteil des Bundesgerichtshofes (BGH) vom 21.01.2010, Aktenzeichen III ZR 147/09) gibt Anlass, die Grundzüge der Zielleistung darzustellen.
In dem Rechtsstreit vor dem BGH wurde die restriktive Auffassung der Versicherung bestätigt, dass der Einsatz einer computerunterstützten Navigationstechnik bei Durchführung einer Totalendoprothese des Kniegelenks nach Nr. 2153 nicht nach Nr. 2562 analog abrechenbar sei. Das Gericht sieht in der Verwendung der computerunterstützten Navigationstechnik bei der durchgeführten Operation keinen neuartigen operativen Einzelschritt, sondern ein Hilfsmittel des Arztes, der sich nicht mehr allein auf seine Augen, sein Gefühl, seine Fingerfertigkeit und seine Erfahrung verlasse, sondern sich der modernen Computertechnik bediene, um ein besseres Operationsergebnis bzw. eine optimale Zielleistung zu erreichen. Das Navigationssystem sei ein objektiver Assistent des Arztes, das auch nicht die Notwendigkeit bildgebender Voruntersuchungen (Ultraschall, Röntgen) ersetze. Bei dem Einsatz der Navigationstechnik handele es sich daher nicht um eine selbständige Leistung, die gesondert berechnet werden könne.
Das dieser Entscheidung zugrunde liegende Zielleistungsprinzip findet sich im § 4 Abs. 2a Satz 1 der GOÄ. Dort heißt es:
„Für eine Leistung, die Bestandteil oder eine besondere Ausführung einer anderen Leistung nach dem Gebührenverzeichnis ist, kann der Arzt eine Gebühr nicht berechnen, wenn er für die andere Leistung eine Gebühr berechnet.“
Enthält das Gebührenverzeichnis der GOÄ keinen eigenen Vergütungstatbestand rechtfertigt dieser Umstand für sich genommen zwar noch nicht, die Abrechenbarkeit dieses Geräteeinsatzes von vornherein zu verneinen. Grundvoraussetzung einer gesonderten Abrechnung (im Urteil: des Einsatzes der Navigationstechnik) ist nach § 4 Abs. 2 Satz 1, § 6 Abs. 2 GOÄ, dass es sich um eine selbständige ärztliche Leistung handelt.
Im Rahmen der Abrechnung der Leistung Nr. 2562 (in diesem Gebührentatbestand werden notwendige anatomische Vorausberechnungen (Zielpunktbestimmungen) für stereotaktische Ausschaltungen im zentralen Nervensystem nach den Nr. 2560, 2561 beschrieben) wird z. B. positiv bestimmt, dass diese Leistung neben den beiden anderen abgerechnet werden darf. Eine solche Vorgabe fehlt für die computerunterstützten Navigationstechnik. Da der Verordnungsgeber insoweit darin frei ist, für spezielle Leistungen der Neurochirurgie die Beschreibungen so zu fassen, dass anstelle einer Komplexgebühr mehrere Gebühren in der Abrechnung miteinander verbunden werden, kann er ebenso von einer Differenzierung absehen.
Der BGH führt dazu aus:
„Eine unbesehene Übertragung dieser besonderen Gebührenkonstellation auf andere Verrichtungen und Techniken, die im Zusammenhang mit Operationen aus dem Abschnitt L (Chirurgie, Orthopädie) des Gebührenverzeichnisses stehen und die dem Verordnungsgeber bei der Bewertung der in Rede stehenden Leistungen nicht bekannt waren, kommt nicht in Betracht, weil sie nicht dazu führen darf, dass die Selbständigkeit der ärztlichen Leistung als Voraussetzung für ihre Abrechenbarkeit und das Zielleistungsprinzip aufgegeben werden, nach dem für eine Leistung, die Bestandteil oder eine besondere Ausführung einer anderen Leistung nach dem Gebührenverzeichnis ist, nach § 4 Abs. 2a GOÄ eine Gebühr nicht berechnet werden kann (vgl. Senatsurteile BGHZ 159, 142, 143 f; BGHZ 177, 43, 46 f Rn. 6).“
Die Frage der Selbständigkeit einer ärztlichen Leistung ist in jedem Einzelfall danach zu beurteilen, ob für sie eine eigenständige medizinische Indikation besteht. Vor diesem Hintergrund wurden in das Gebührenverzeichnis aufgenommene Leistungen bereits mehrfach als nicht abrechenbar angesehen, deren Zweck darin bestand, beim Erreichen des Operationsziels benachbarte Strukturen zu schonen und nicht zu verletzen.
Der Arzt hatte in dem entschiedenen Fall den Einsatz der Navigationstechnik zudem erst während der Operation veranlasst, so dass diese damit Teil des in der Nr. 2153 beschriebenen endoprothetischen Totalersatzes der Kniegelenke wurde. Denn die Zielpunktbestimmung wurde nicht vor der Operation, sondern während ihres Verlaufs vorgenommen und hätte - so das Gericht - daher für sich genommen keinen Sinn gehabt. Daher sei in der streitigen Behandlung nur eine besondere Ausführungsart jener Operation zu sehen. Dass die eingesetzte Technik zu besseren Ergebnissen führt, ändere nichts daran, dass sie vollständig der Optimierung der in der Nr. 2153 beschriebenen Operation diene.
Bedauerlichweise hat der betroffene Operateur im Klageverfahren nicht geltend gemacht, dass die Nichtberücksichtigung der computerunterstützten Navigationstechnik und ihrer Verbreitung dazu führt, dass die Honorierung einer Totalendoprothese allein nach der Nr. 2153 des Gebührenverzeichnisses nicht „auskömmlich“ ist. Es hätte durchaus die Möglichkeit bestanden, das Gericht zu überzeugen, dass die Anwendung der Gebührenordnung bei einer Honorierung der eigentlichen Operationsleistung ausschließlich nach der Nr. 2153 des Gebührenverzeichnisses zu einer Verletzung von Grundrechten des Arztes führt.
Im Ergebnis ist festzuhalten, dass der Operateur im Rahmen der Dokumentation gehalten ist, möglichst die eigenständige medizinische Indikation bzw. die methodisch notwendigen Einzelschritte (mit der Folge der notwendigen fehlenden „gebührenwirksam inhaltlichen Überschneidung“) darzulegen und - sollte es zu gerichtlichen Auseinandersetzungen kommen - im juristischen Vortrag hilfweise auch die Frage der anderenfalls nicht angemessenen Vergütung durch die GOÄ aufzuwerfen.
RA Dr. Großbölting, Fachanwalt für Medizinrecht, kwm – Rechtsanwälte kanzlei für wirtschaft und medizin,
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