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Dr.med. Wolfgang Rulf
BAO-Vizepräsident
BAO-Depesche 13, Dezember 2005
Punktwert 5,11 Cent für Ambulante Operateure unverzichtbar
... oder: die Mär vom Spatz in der Hand und der Taube auf dem Dach
Die – mit wenigen Ausnahmen – landauf landab verhandelten Punktwerte entweder in Strukturverträgen oder im Rahmen der HVV bewegen sich so zwischen drei-komma-fünf und vierkomma-irgendwas. Mit staatsmännisch professioneller Miene bezeichnen das die einen als den Spatz, der in der Hand besser sei als die Taube auf dem Dach. Die anderen gar trommeln sich stolzgeschwellt auf die Brust und bezeichnen es als optimales Ergebnis im Rahmen des derzeit Machbaren. In Wirklichkeit ist es weder das eine noch das andere. Es ist nicht der Spatz, sondern es ist allenfalls der Vogeldreck in der Hand und es ist so optimal im Rahmen des faktisch Machbaren wie das kleine Loch im Kopf im Hagelschlag gegenüber dem Schädelbruch. In Wirklichkeit sollten Sie jeden, der Ihnen solche Ergebnisse in diesem Sinne verkauft, umgehend zum Mond schießen. Nun habe ich gar nicht vor als der Stiegler des BAO in die Annalen des Ambulanten Operierens einzugehen, doch die Dramatik lässt eine andere Wortwahl kaum zu: das, was als ein Minus von 20 Prozent des Honorars beispielsweise verkauft wird, ist de facto ein fast totaler Honorarverlust. Bekanntlich wurde das kalkulatorische Grundprinzip des EBM aufgeteilt in einen so genannten AL = Arztlohn plus ärztliche Assistenz und die TL = Technische Leistung; beides erst in DM kalkuliert und dann auf der Basis 1 Punkt = 10 Pfennig in Punkte umgerechnet. Die Summe der Punkte von AL und TL ergibt dann die Punktzahl, die hinter jeder operativen Leistung steht. Bis 2003 wurde in den EBM-Versionen AL und TL getrennt ausgewiesen, danach nicht mehr! Warum wohl? – honi soit, qui maly pense! Die Gretchenfrage ist: Wieviel Arztlohn steckt in der Gesamtpunktzahl? Erinnern wir uns: in Folge genialer Verhandlungstaktik der Kassenärztlichen Bundesvereinigung wurde im erweiterten Bewertungsausschuss im Jahr 2003 das ärztliche Stunden „honorar“ – unabhängig von Ausbildung, Qualifikation und Stressbelastung – mit zirka 46,75 Euro = 0,779 Euro pro Min. festgelegt. Pro Minute entspricht das rund 15 Punkten, umgerechnet bei einem Punktwert von 5,11 Cent (Kalkulationsgrundlage der ärztlichen Assistenz war das AIPler-Gehalt, was bis heute nicht korrigiert wurde!).
Wenn man nun ausrechnen will, wie viel Honorar in einer Leistung steckt, dann ist das ziemlich einfach: Die Kalkulationszeit der Leistung (aus dem Anhang 3 des EBM 2005) multipliziert mit 15 Punkten ergibt den reinen Arztlohn in Punkten; diese Punktzahl multipliziert mit 5,11 Cent ergibt den maximalen Arztlohn in Euro. Wer sich nun erstaunt die Augen reibt ob der bescheidenen Summe, dem kann versidies von denen, die das verbockt haben, auch noch als Erfolg verkauft wird. Quod est demonstrandum: Die honorarbezogene Punktmenge von der respektablen Gesamtpunktsumme abgezogen ergibt die auf die TL + ärztliche Assistenz entfallene Punktmenge (und diese wiederum mit 5,11 Cent multipliziert, die Kosten in Euro). Man stellt fest, dass der Löwenanteil der Gesamtsumme (bis 85 Prozent) lediglich ein Kostenersatz ist. In diesem Zusammenhang darf man versichert sein, dass sich die Kassenärztliche Bundesvereinigung sicherlich nicht zum (ungerechtfertigten) Vorteil der Operateure verrechnet hat. Im Gegenteil, an einen adäquaten Kostenersatz glauben eigentlich nur noch professionelle Kopf-in-den-Sand-Stecker (eingedenk der Schlagworte: Hygienebedingungen, AIPler-Gehalt, Energiekosten etc. ...).
Turbo-Abwärtsspirale nach unten
Nach diesem Schema lässt sich leicht das verbleibende Honorar für jede Operation in Abhängigkeit vom Punktwert ausrechnen. Ein konkretes Beispiel: die „transvaginale Suspensionsoperation“, OPS-Code 5-593.2, eine Operation mit der praktischen Kalkulationszeit von 59 Minuten, also quasi 1 Stunde. Die Gesamtpunktzahl lässt sich mit 5.900 Punkten aus dem EBM entnehmen. Gar nicht so schlecht mag man im ersten Moment denken, da könne man doch mal locker so zehn bis zwanzig Prozent um des lieben Friedens Willen abgeben. Besser der Spatz in der Hand als die Taube auf dem Dach eben. Ein folgenschwerer Irrtum, wie sich leicht nachrechen lässt: Die 5.900 Punkte teilen sich wie folgt auf: 1. Honorar 15 x 59 = 885 Punkte (= 15% der Gesamtpunktzahl), sagen wir großzügigerweise 900 Punkte; 900 x 5,11 Cent = ziemlich genau 46 Euro. 2. TL = Kostenersatz (ggf. + ärztl. Assistenz). Bleiben übrig 5.000 Punkte für die Kosten als reinen buchungsmäßig Cent = 255,50 Euro.
Um es nochmals klar zu sagen:
1. Auf das Operationshonorar – einschließlich dem Honorar für alle Begleitleistungen gemäß der Präambel des Kapitels 31.2, für den ersten postoperativen Kontakt und aller zusätzlichen Leistungen, die gegen die Op-Ziffer gesperrt sind – entfallen bei dieser Operation lediglich 15 Prozent der Gesamtpunktsumme.
2. Der Operateur zahlt für die Durchführung der Operation (mindestens) 255,50 Euro und bekommt diese in voller Höhe ersetzt, sofern der Punktwert nicht unter 5,11 Cent fällt und die betriebswirtschaftliche Kalkulation der TL stimmt. Bei einer Reduzierung des Punktwertes um X Prozent reduziert sich das Honorar eben nicht nur um diese X Prozent, wie uns unsere genialen KV-Vertreter weismachen wollen, sondern es reduziert sich ja insbesondere auch der Löwenanteil der Punktsumme, nämlich der Kostenanteil um X Prozent. Diese Kostenunterdeckung muss dann aus dem schon reduzierten Honorar subventioniert werden, da die Kosten unabhängig vom Punktwert anfallen! Die Tabelle auf dieser Seite verdeutlicht den Turboeffekt der Honorarvernichtung durch den fallenden Punktwert.
Ärzte bewusst hinters Licht geführt?
Jedem, der in der Zukunft Punktwerte unter 5 Cent als Erfolg verkaufen möchte, reiben Sie diese Zahlen unter die Nase. Einige Gedanken zum Schluss: Wie ist es zu erklären, dass nach meiner Kenntnis mit sehr wenigen Ausnahmen niemand eine derartige Rechnung in den Verhandlungen und in der Öffentlichkeit aufgetan hat? Gibt es eine andere Antwort als Ignoranz oder der bewusste Versuch, die Vertragsärzte hinter das Licht zuführen? Die Konsequenz: Niemals dürfen Punktwerte unter 5 Cent mit Zustimmung der Vertreter der ambulanten Anästhesisten und Operateure vereinbart werden; ist dies nicht möglich, dann ist keine Vereinbarung und der konfrontative Weg die einzige Option! Allenfalls der AL (ohne Assistenzkosten) ist verhandlungsfähig (allerdings nicht mit mir), jedoch unter keinen Umständen die TL, denn das bedeutet, für das Operieren auch noch einen Teil der Kosten zu tragen. Die meisten Operateure und Anästhesisten sind allerdings schon mit derartigen Punktwerten konfrontiert. Was also ist zu tun, wenn alle rationalen Argumente nicht greifen? Es gibt – wie schon zig-fach dargelegt – nur zwei Möglichkeiten: entweder das Kassen-Operieren aus anderen Einnahmequellen, die da sind Privatoperationen, Einnahmen aus der Berufsgenossenschaft und anderen konservativen Leistungsbereichen querzusubventionieren und sich immer feste mit der Mär vom bereits oben zitierten Spatzen selbst zu betrügen oder das Operieren unter einem gewissen Punktwert einzustellen (aber das hatten wir ja schon).
Dr. med. Wolfgang Rulf,
Vizepräsident des BAO
