Sehr geehrte Damen und Herren,
Ihr Versicherter hat sich zur Durchführung eines ambulanten Eingriffs vertrauensvoll in unserer Praxis vorgestellt. Die Notwendigkeit der Operation ist festgestellt worden, allerdings handelt es sich um einen Eingriff, der zwar grundsätzlich, aber nicht unmittelbar und sofort vorgenommen werden muss..
Demnach werden wir uns auch nicht grundsätzlich weigern, den notwendigen Eingriff zu erbringen Allerdings sind wir durch Kapazitätsengpässe gezwungen, uns im Rahmen der Versorgung gesetzlich versicherter Patienten auf die absolut dringenden und sofort zu behandelnden Erkrankungen zu beschränken und für zeitlich verschiebbare Leistungen nur in kleinen Grenzen Kapazitäten im System der GKV freisetzen zu können.
Um Ihrem Versicherten den Nachteil eines späten Operationstermins zu ersparen, haben Sie die gesetzliche Möglichkeit, gemäß § 13 Abs. 3 SGB V Ihrem Versicherten eine Kostenübernahme zu gewähren. Sie sind nach der Gesetzeslage dazu sogar verpflichtet, wenn Sie nicht Ihrerseits dafür Sorge tragen, dass der Versicherte zeitnah an anderer Stelle operiert werden kann. Es handelt sich hier im übrigen auch nicht um die ebenfalls gesetzlich verankerte Wahloption der Versicherten zur Kostenerstattung (§ 13 Abs. 2 SGB V).
Zum Verständnis hier der Gesetzestext:
§ 13 SGB V (Auszug) Kostenerstattung
(3) Konnte die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen oder hat sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt und sind dadurch Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war. Die Kosten für selbstbeschaffte Leistungen zur medizinischen Rehabilitation nach dem Neunten Buch werden nach § 15 des Neunten Buches erstattet.
Wir dürfen Sie bitten, die vorgelegte Kostenübernahmeerklärung entsprechend den Vorgaben Ihrer Kasse und gemäß der Gesetzeslage kurzfristig zu bearbeiten. Im übrigen weisen wir darauf hin, dass der Rechnungsbetrag ausschließlich die zwischen den Spitzenverbänden der Krankenkassen und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung vereinbarten Leistungen und Preise enthält.