An alle Amb. Operateure

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Sehr geehrte Kolleginnen und Kollegen,

die Abrechnung des zweiten Quartals 2005 hat in vielen KV-Bereichen zu dramatischen Honorareinbrüchen speziell der Ambulanten Operateure geführt. Auch wenn die Ursachen zumeist unmittelbar auf regional spezifische HVM-Regelungen zurückzuführen sind, ist es wohl allen schmerzlich und eindeutig klar geworden, dass ein Punktwert zum Teil weit unterhalb von 0,04 EUR nicht einmal mehr ausreicht, allein die Kosten einer Ambulanten Operation zu decken, von einem ärztlichen Honorar ganz zu schweigen.

Die Ihnen allen bekannten Finanzengpässe der gesetzlichen Krankenversicherung haben inzwischen Ausmaße erreicht, die in allen Bereichen der medizinischen Versorgung zu Reaktionen zwingen, die nur in Gemeinsamkeit und geschlossener Solidarität aller Operateure erfolgreich sein können. Der BAO unterstützt Maßnahmen, die darauf abzielen, das Ambulante Operieren zu kostendeckenden Vergütungen zu ermöglichen, sei es durch regionale Strukturverträge oder Verträge im Sinne der integrativen Versorgung gemäß §140 SGB V. Ob die KVen an solchen Verträgen beteiligt sind oder nicht, ist zwar wünschenswert, aber von nachrangiger Bedeutung.

Damit die Kassen aber überhaupt dazu gebracht werden, über solche Verträge zu verhandeln, muss jetzt flächendeckend auf die Mangelversorgung hingewiesen werden, indem nur noch Eingriffe angeboten werden, die entweder über bestehende Verträge kostendeckend erbracht werden können oder aus medizinischen Gründen unabweisbar sind. Zumeist handelt es sich aber bei ambulanten Eingriffen um Elektiv-Operationen, die in dieser Situation eben nicht mehr zeitnah erbracht werden, sondern auf einen unbestimmten, späteren Zeitpunkt verlagert werden müssen.

Die Ambulanten Operateure werden grundsätzlich das Leistungsspektrum ambulanter Eingriffe nicht ablehnen, aber aus Kapazitätsgründen keine zeitnahen Termine vergeben können!

Eine Totalverweigerung ist aus kassenarztrechtlichen Gründen solange nicht möglich, wie die Praxis dieses Leistungsspektrum noch für andere Patienten bereithält. Im Klartext: Das Sozialrecht zwingt Sie zu operieren, wenn Sie dies grundsätzlich aufgrund Ihrer Ausstattung können, aber nicht unmittelbar und sofort.

Wir legen diesem Schreiben einige Muster bei, wie Sie diese Aktion mit Ihren Patienten durchführen können. Bitte bedenken Sie mögliche Risiken bei eigenen Informationsblättern. Sie sollten die beigefügten Texte möglichst unverändert übernehmen und sie lediglich mit Ihrem Praxisbriefkopf versehen. Gleichzeitig bitten wir Sie ein beigefügtes Anschreiben an die Chefärzte der Kliniken mit der Aufforderung, die Aktion nicht durch Übernahme der Patienten zu torpedieren, an die Ihnen bekannten Krankenhausärzte weiterzuleiten.

Selbstverständlich muss dieser Solidaritätsaufruf erst recht untereinander gelten. Unterstützen Sie in Ihrem eigenen Interesse die Aktion und verzichten Sie auf die Übernahme kurzfristig abgelehnter Patienten aus dem Bereich Ihrer niedergelassenen Kollegen!

Hilfestellung zur Durchführung der Aktion:

• 1. Prüfen Sie, ob die geplante Operation aus medizinischen Gründen zeitlich verschoben werden kann. Wenn dies nicht möglich ist, müssen medizinische und/oder soziale Faktoren (fehlende Betreuung, mangelnde Compliance, unzureichende Umfeldbedingungen) dokumentiert werden, die eine evtl. stationäre Behandlung rechtfertigen. Sie laufen sonst Gefahr, wegen der Verursachung eines so genannten sonstigen Schadens in Regress genommen zu werden. Das müssen Sie nicht fürchten, wenn Sie die o.g. einfachen Bedingungen beachten.
• 2. Der Patient wird informiert, dass aus Kapazitätsgründen die geplante Operation erst zu einem noch nicht bestimmbaren späteren Zeitpunkt geleistet werden kann. Sie werden die Operation nicht grundsätzlich verweigern, nur jetzt keinen Op-Zeitpunkt anbieten können! Sie dürfen nicht anführen, dass Sie nicht bereit oder in der Lage seien, zu Kassenpreisen innerhalb des Budgets zu arbeiten, dürfen aber den Patienten schon erklären, wie das System funktioniert. Sie haben in Ihren Praxen wegen der Probleme leider Personal reduzieren müssen und deshalb keine Möglichkeiten wie bisher. Die Begründung darf nur ein Kapazitätsengpass sein, sonst ist die Kasse berechtigt, einen Antrag auf Zulassungsentzug zu stellen, weil Sie Ihre Pflichten als Kassenarzt verletzen.
• 3. Sie bieten dem Patienten an, dass er auf der Basis der im EBM gefundenen Preise (ausgewiesene Punkte mal 5,11 cent) zeitnah operiert werden kann. Der Patient erhält einen Kostenvoranschlag gemäß beigefügtem Muster sowie das beigefügte Musterschreiben und einen Auszug aus dem Gesetz (§13 SGB V).
• 4. Der Patient begibt sich mit dem Kostenvoranschlag zu seiner Kasse und bittet um Kostenübernahme. Diese Kostenübernahme muss gemäß §13 SGB V dann von den Kassen gewährt werden, wenn es ihnen nicht gelingt, ihren Versicherten zeitnah eine entsprechende Versorgung an anderer Stelle zu ermöglichen. Es versteht sich von selbst, dass eine gemeinsame Aktion zur Sicherung kostendeckender Versorgung nur Erfolg haben kann, wenn es den Kassen eben nicht gelingt, die Versorgung ihrer Versicherten anderweitig zu erreichen. Das bedeutet, dass der BAO alle Operateure und mit Ihrer Hilfe alle leitenden Ärzte operativer Abteilungen auffordert, ihrerseits ambulante Operation aufzuschieben und keinesfalls die von anderen Kollegen abgelehnten Eingriffe zu übernehmen, weder stationär noch ambulant.
• 5. Alternativ kann der Patient auch die so genannte Kostenerstattung wählen (ebenfalls §13 SGB V). Das bindet ihn allerdings für ein ganzes Jahr und für den gesamten Bereich der ambulanten Medizin an diese Wahl und wird von den Patienten eher nicht toleriert.
• 6. Gelingt es der Kasse nicht, für die Patienten eine anderweitige Versorgung zu organisieren, bleibt es bei der Rechtsverpflichtung des Gesetzes, die ggf. von den (geeigneten!) Patienten juristisch erstritten werden muss.

Wichtig:

Nehmen Sie unbedingt Kontakt auf zu den Landesvertretern der LAO in Ihrem KV-Bereich. Eine Liste ist beigefügt. In jeder Region existieren unterschiedliche Verträge bzw. finden Verhandlungen statt. Das kann bedeuten, dass bestimmte Eingriffe oder auch bestimmte Kassen von der Aktion ausgenommen werden. Das müssen Sie unbedingt beachten.

Bitte kopieren Sie die beigefügten Papiere oder laden diese unter www:bdc.de