Ambulantes Operieren im neuen EBM 2000plus

Abrechnungshilfe und Kommentar für das Kapitel 31 EBM

Hier finden Sie:

Allgemeine Vorbemerkung
Der Einheitliche Bewertungsmaßstab (EBM) regelt ausschließlich die relative Gewichtung ärztlicher Leistungen zueinander und stellt keine Preisliste dar. Die spätere Vergütung ist abhängig von der Gesamtvergütung der Krankenkassen und wird nach den Bestimmungen der jeweiligen Honorarverteilungsverträge unter den Arztgruppen und den einzelnen Ärzten einer Region verteilt. Zwar sind im EBM 2000plus die einzelnen Leistungen durchaus in Euro-Beträgen kalkuliert, diese müssen jedoch aufgrund gesetzlicher Bestimmungen in Punkten ausgewiesen werden. Die Gesamtmenge der angeforderten Punkte geht als Divisor in die gezahlte Gesamtvergütung ein und führt danach zu einem meist unbefriedigenden Punktwert. Durch die EBM-Bewertungen allein kommt es weder zu einer Vermehrung noch zu einer Minderung des Geldvolumens.
Aktuell unterliegen die meisten Ärzte einer individuellen, meist fallzahlbezogenen Punktzahlobergrenze (Budget). Daran ändert der neue EBM nichts. Später wird diese Budgetsystematik durch bundeseinheitliche Regelleistungsvolumina ersetzt werden, die im Kern aber auch zu einer praxisindividuellen Leistungsbegrenzung führen wird, insofern als Leistungen, die eine fixierte Obergrenze überschreiten, abgestaffelt oder gar nicht vergütet werden. Aus diesem Grund sind alle Versuche, eine Abrechnungsoptimierung anzustreben, letztlich ab einer bestimmten Grenze wirkungslos.

Strukturelemente des EBM
Alle Leistungen des EBM sind nach einer einheitlichen Systematik kalkuliert. Kalkulationsgrundlage ist zum einen die zeitliche Inanspruchnahme des Arztes in Minuten, zum anderen der ebenfalls zeitlich fixierte Belegungsbedarf unterschiedlicher Praxisteile (Kostenstellen). Für beide Teile wird die Zeit in Minuten mit dem Eurobetrag der Kostenstelle multipliziert und ergibt damit die Bewertung. Das bedeutet auch, dass jede Leistung des Ambulanten Operierens einen ärztlichen Leistungsteil beinhaltet, der in die Plausibilitätsprüfung eingeht.
Dennoch muss niemand die so genannte Plausiprüfung fürchten, denn die Überschreitung der Tageszeit von 12 Stunden oder der Quartalszeit von 780 Stunden stellt lediglich ein Aufgreifkriterium dar und führt nicht zu automatischen Kürzungen. Es ist dann allerdings in der Prüfung nachzuweisen, dass alle abgerechneten Leistungen vollständig und legendenkonform erbracht worden sind. Gelingt dieser Nachweis durch Vorlage der dokumentierten OP-Berichte, passiert nichts, abgesehen davon, dass wahrscheinlich sowieso die Punktzahlhöchstgrenze erreicht worden ist und die Leistungen aus diesem Grund nicht mehr vergütet werden.
Die Leistungen des Ambulanten Operierens sind zu so genannten diagnoseabhängigen Komplexen zusammengefasst. Dadurch vermindert sich die Zahl der möglichen Abrechnungsziffern deutlich. Eine weitere Reduktion ergibt sich durch komplexe Ausschlussregelungen, die eine Mengensteuerung zum Ziel haben.
Viele Leistungen sind in der Legendierung aufgeteilt in obligate und fakultative Inhalte. Hier gilt: Obligate Leistungsteile (dazu gehört auch die Formulierung der Leistungsüberschrift) sind ausnahmslos und vollständig zu erbringen, es sei denn, einzelne Teile sind durch "und/oder" zur Alternative gestellt. In diesem Fall genügt es, eine der durch "und/oder" getrennten Leistungen zu erbringen. Fakultative Leistungen sind kalkulatorisch anteilig erfasst, werden also bezahlt, auch wenn sie im konkreten Einzelfall nicht erbracht werden. Dazu gehört z.B. der erste postoperative Arzt-Patienten-Kontakt oder die Pulsoxymetrie in der Überwachung. Allerdings muss die Praxis apparativ und personell in der Lage sein, alle fakultativen Leistungsanteile im Bedarfsfall erbringen zu können.

Systematik der fünfstelligen Ziffern
Die neuen EBM-Ziffern sind nach einem einfachen Prinzip systematisch gegliedert. Die ersten beiden Ziffern sind immer identisch mit der Kapitelnummer des EBM. Das heißt: alle Leistungen aus dem Bereich Ambulantes Operieren beginnen grundsätzlich mit 31. Die beiden folgenden Ziffern benennen die Kostenstelle, erst die letzte Ziffer ist wichtig, weil diese den Zeitbedarf beinhaltet.

Grundsätzliches zum Kapitel 31
Für das Kapitel 31.2 ist die Kenntnis der EBM-Ziffern im Grunde nicht erforderlich. Die Leistungsziffern stehen nicht zur beliebigen Auswahl, sondern werden über die Zuordnung zum OPS-Schlüsselsystem verbindlich vorgegeben. Angesichts von mehr als 8500 abrechnungsberechtigenden OPS-Ziffern ist ein Ausdruck völlig unübersichtlich und unhandlich (siehe Band II der offiziellen KBV-Version). Es ist auch nicht sinnvoll, alle 200 Legenden der einzelnen Op-Komplexe auszudrucken, da diese sich in immer gleicher Systematik wiederholen. Was Sie brauchen, ist ein System, mit dessen Hilfe Sie rasch die richtige OPS-Code-Ziffer finden und diese dann mit den entsprechenden EBM-Abrechnungsziffern kombinieren. Ein solches System stellt Ihnen der BAO mit beiliegender CD zur Verfügung. Die Browser-Version ermöglicht ein rasches Auffinden der OPS-Ziffer über eine einfache Verzweigung Schritt für Schritt und benennt nach abgeschlossener Identifikation der konkreten Operation die zugehörige EBM-Leistungskette.
Die einzelne Operation muss deshalb nicht gesondert kommentiert werden, wohl aber das allgemeine Regelwerk der Leistungserbringung im Zusammenhang mit operativen Eingriffen.

Voraussetzungen zur Leistungserbringung

Präambel Kapitel 31.2.1

  1. Als ambulante oder belegärztliche Operation gelten ärztliche Leistungen mit chirurgisch-instrumenteller Eröffnung der Haut und/oder Schleimhaut oder der Wundverschluss von eröffneten Strukturen der Haut und/oder Schleimhaut mindestens in Oberflächenanästhesie sowie Leistungen entsprechend den OPS-301-Prozeduren des Anhangs 2 ggf. einschl. eingriffsbezogener Verbandleistungen. Punktionen mit Nadeln, Kanülen und Biopsienadeln, sowie Kürettagen der Haut und Shave-Biopsien der Haut fallen nicht unter die Definition eines operativen Eingriffs.
  2. Voraussetzung für die Berechnung der Leistungen des Abschnittes 31.2 ist, dass die notwendigen sachlichen und personellen Bedingungen erfüllt sind und sich der Vertragsarzt gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung zur Teilnahme am Vertrag gemäß § 115b SGB V erklärt hat oder einen Vertrag zur Abrechnung belegärztlicher Leistungen mit der Kassenärztlichen Vereinigung im Einvernehmen mit den Verbänden der Krankenkassen nachweist.
  3. ....
  4. Der Operateur und der ggf. beteiligte Anästhesist sind verpflichtet, in jedem Einzelfall zu prüfen, ob Art und Schwere des beabsichtigten Eingriffs unter Berücksichtigung des Gesundheitszustandes des Patienten die ambulante Durchführung der Operation bzw. der Anästhesie nach den Regeln der ärztlichen Kunst mit den zur Verfügung stehenden Möglichkeiten erlauben und die erforderliche Aufklärung, Einverständniserklärung und Dokumentation erfolgt sind.
  5. Die Leistungen des Abschnittes 31.2 umfassen sämtliche durch den Operateur erbrachten ärztlichen Leistungen, Untersuchungen am Operationstag, Verbände, ärztliche Abschlussuntersuchung(en), einen post-operativen Arzt-Patienten-Kontakt, Dokumentation(en) und Beratungen einschließlich des Abschlussberichtes an den weiterbehandelnden Vertragsarzt und Hausarzt. Gibt der Versicherte keinen Hausarzt an, bzw. ist eine Genehmigung zur Information des Hausarztes gemäß § 73 Abs. 1b SGB V nicht erteilt, sind die Leistungen des Abschnitts 31.2 auch ohne schriftliche Mitteilung an den Hausarzt berechnungsfähig.
  6. Der Operateur und/oder der ggf. beteiligte Anästhesist haben durch eine zu dokumentierende Abschlussuntersuchung sicherzustellen, dass der Patient ohne erkennbare Gefahr in die ambulante Weiterbehandlung und Betreuung entlassen werden kann. Die Weiterbehandlung erfolgt in Absprache zwischen dem Operateur, dem ggf. beteiligten Anästhesisten und dem weiterbetreuenden Arzt.
  7. Die Zuordnung der Eingriffe entsprechend des Operationenschlüssels nach § 301 SGB V (OPS-301) zu den Leistungskomplexen ist im Anhang 2 aufgelistet. Es gelten zusätzlich die in der Präambel zu Anhang 2 sowie zu den einzelnen Unterabschnitten aufgelisteten Rahmenbedingungen. Die Zuordnung der definierten Leistungskomplexe zu Unterabschnitten des Abschnitts 31.2 ist nicht gebietsspezifisch. Nur die im Anhang 2 aufgeführten ambulanten und belegärztlichen Operationen sind berechnungsfähig. Eingriffe der Kleinchirurgie (Leistungen nach den Nrn. 02300 bis 02302, 06350 bis 06352, 09360 bis 09362, 15321 bis 15324, 26350 bis 26352) in Narkose bei Neugeborenen, Säuglingen, Kleinkindern und Kindern werden gebietsspezifisch in der Kategorie 1 berechnet.
  8. .....
  9. Die Leistungserbringung ist gemäß 2.1 der Allgemeinen Bestimmungen nur dann vollständig gegeben, wenn bei der Berechnung die Angabe der OPS-301-Prozedur(en) in der gültigen Fassung erfolgt. Die Diagnosen sind nach dem ICD-10-Diagnoseschlüssel (ICD-10-GM) in der gültigen Fassung anzugeben.
  10. .....

Kommentar:

In Satz 1 wird die Operation definiert. Entscheidend ist der Verweis auf eine im Anhang des EBM aufgelistete OPS-Ziffer, die einen Zugriff auf die entsprechende EBM-Leistungskette freigibt.
Satz 2 verweist auf die strukturellen und qualitativen Voraussetzungen zur Erbringung ambulanter Operationen. Diese sind grundsätzlich genehmigungspflichtig. Die Genehmigung wird erteilt, wenn der Vertragsarzt nachweist, dass er die in den dreiseitigen Verträgen zum Ambulanten Operieren nach § 115 b SGB V geforderten Bedingungen räumlicher, personeller und apparativer Art erfüllt. Diese werden im EBM nicht nochmals einzeln angeführt, sondern es wird verwiesen auf die entsprechenden gesetzlichen Anforderungen bzw. aus dem Gesetz folgenden Zusatzvereinbarungen. Entsprechendes gilt für Belegärzte, die ebenfalls einen Vertrag zur Erbringung belegärztlicher Leistungen nachweisen müssen.
Satz 4 beschreibt die Sorgfaltsverpflichtung aller Beteiligten zur Abwägung der patientenindividuellen Risikofaktoren.
Satz 6 setzt die Sorgfaltsverpflichtung fort, indem eine Abschlussuntersuchung sowohl von Operateur wie auch ggf. vom beteiligten Anästhesisten gefordert wird.
Satz 5 definiert den Leistungsumfang des operativen Komplexes. Die einzeln aufgeführten Bestandteile sind in der Leistung kalkuliert und können demnach nicht gesondert berechnet werden. Insbesondere ist der erste postoperative Arzt-Patienten-Kontakt Bestandteil der operativen Leistung und wird daher bei der Kalkulation für die postoperativen Behandlungskomplexe für den Operateur herausgerechnet.

Berichtspflicht

Ebenfalls in Satz 5 ist die obligate Berichtspflicht vorgeschrieben, obwohl dies in den Allgemeinen Bestimmungen des EBM unter 2.1.4 nicht gesondert aufgelistet ist. Es gelten die gleichen Bedingungen, wie bei anderen berichtspflichtigen Leistungen: Der Bericht ist an den Hausarzt abzugeben, auch wenn ggf. eine Überweisung durch einen anderen Facharzt erfolgt. In diesem Fall ist eine Kopie nach 01602 zu fertigen. Nur wenn der Patient keinen Hausarzt angibt oder die Befundübermittlung verweigert, kann auf den Brief verzichtet werden. Beides ist ggf. zu dokumentieren. Der Brief ist nicht gesondert berechnungsfähig, weil er kalkulatorischer Bestandteil der Leistung ist, die Kopie an den Hausarzt dagegen schon.
Satz 7 verweist auf die im Anhang 2 des EBM aufgeführten OPS-Codes als Voraussetzung zur Abrechnung operativer Leistungen. Leistungen, die in den Legenden der Ziffern 02300 bis 02302 (Kleinchirurgie) aufgelistet sind, können nicht als Eingriffe aus dem Kapitel 31.2 abgerechnet werden. Die jeweils zugehörigen OPS-Codes sind in diesen Fällen nicht mit Leistungsketten aus dem Kapitel 31 verknüpft. (siehe auch mitgelieferte CD)

Wichtig

Leistungen der "Kleinen Chirurgie", die bei Kindern unter 12 Jahren erbracht werden und in Narkose stattfinden, können abweichend von der o.g. Grundregel unter der Leistungsziffer 31101 bzw. der Leistungsziffer aus dem operativen Teil HNO, MKG, Augen, Urologie, jeweils mit der Endziffer 1 einschließlich der zugehörigen Betreuungsziffern abgerechnet werden, auch dann, wenn die Praxis sonst nicht die Strukturvoraussetzungen des § 115 b erfüllt.
Die Legendendefinition der einzelnen Eingriffsarten (dermatochirurgisch, gynäkologisch, visceralchirurgisch etc.) sind nicht gebietsspezifisch. Das heißt, jeder Operateur darf abrechnungstechnisch jede Operation gleich welcher Art abrechnen, er ist nur begrenzt durch den Rahmen der Weiterbildungsordnung. Fachfremde Leistungen dürfen aus diesem Grund nicht erbracht werden (Beispiel: Staroperation durch Chirurgen). Die Fachgrenzen sind allerdings durchaus dehnbar.
Satz 9 schreibt vor, dass die OPS-Code-Nummer ebenso wie die ICD-Schlüsselziffer angegeben werden müssen.

OPS-System
Die Codierung der Eingriffe im OPS-System (synonym IKPM, ICPM) ist zwingende Voraussetzung der Abrechnung. Die Abrechnung ambulanter Operationen erfolgt ausschließlich über diejenigen EBM-Ziffern, die den entsprechenden OPS-Codes der Eingriffe verbindlich und ohne individuelle Varianz zugeordnet sind. Das ist im Anhang 2 des EBM eindeutig beregelt:

Anhang 2 EBM

2.1 Präambel
1. Die nachfolgende tabellarische Aufstellung umfasst die nach OPS-301 codierten operativen Eingriffe des Abschnittes 31.2, die zugeordnete OP-Leistung, die OP-Kategorie, die in diesem Zusammenhang abrechenbaren Überwachungskomplexe, die postoperativen Behandlungskomplexe bei Durchführung auf Überweisung und bei Durchführung durch den Operateur sowie die zugeordneten Narkoseleistungen.

Kommentar

Das OPS-Schlüsselsystem ist keine Erfindung der KBV oder ärztlicher Verbände, sondern eine offizielle Ausarbeitung des DIMDI (Deutsches Institut für medizinische Dokumentation und Information) im Auftrag des Bundesgesundheitsministeriums und wird regelmäßig an die Bedürfnisse der Medizin ange-passt. Der OPS-Code ist Grundvoraussetzung in der Abrechnung stationärer DRGs. In diesem Codesystem sind alle denkbaren (auch undenkbaren) Operationsverfahren in einem hierarchisch gegliederten Baumsystem aufgelistet. Das System verzweigt von Ebene zu Ebene, indem zunächst Oberbegriffe und danach immer weiter differenziert nach OP-Verfahren und Lokalisation bis in die fünfte und sechste Stelle die konkrete Operation identifiziert wird. Die beiliegende CD beinhaltet diesen Browser, der weitgehend selbsterklärend ist. Am Ende der Suche öffnet sich ein Fenster, in dem die für diesen Eingriff ausschließlich zu verwendenden EBM-Ziffern aufgeführt sind. Eine Suche in den EBM-Kapiteln und erst recht im Anhang 2 ist damit überflüssig.
Das Browser-System ermöglicht zusätzlich die Eingabe von Klartextangaben (exemplarisch sind einige vorgegeben), die unmittelbar entweder zu dem OPS-Code einer einzelnen Leistung verknüpfen oder zu einer (Teil-)Überschrift, von der aus dann die Endcodierung leicht erreicht werden kann.
Beispiel: Die Eingabe CTS führt unmittelbar zu den beiden hierfür verwendbaren Codes (offen oder endoskopisch), die Eingabe ME dagegen erst zu einer Überschrift Metallentfernung. Von dort ausgehend ist dann individuell zu differenzieren. Die Klartextangaben können von den Anwendern individuell nach eigenen Wünschen und Bedürfnissen selbst belernt werden.

Wichtig

Nicht jede OPS-Ziffer führt zu einer EBM-Leistungskette. Nicht über EBM-Ziffern abgerechnet werden können alle nicht weiter spezifizierten Eingriffe, die entweder als Überschrift oder unter der Bezeichnung "sonstige" bzw. "nicht näher bezeichnet" geführt sind. Weiter sind nicht ausgewiesen Eingriffe, die bisher nicht Bestandteil des EBM sind. Neue Leistungen können erst dann im Rahmen der Gesamtvergütung erbracht werden, wenn die Kostenträger die dafür erforderlichen Mittel zur Verfügung gestellt haben. Ebenfalls ohne Verweis zu EBM-Ketten sind völlig unsinnige Leistungen, die einfach aus der Verschlüsselungsroutine des DIMDI entstanden sind, z.B. Marknagelung der Patella.
Von größerer Bedeutung ist der Ausschluss kleinerer operativer Leistungen, die dann über die EBM-Ziffern 02300 bis 02302 abgerechnet werden müssen. Schließlich sind auch diejenigen
OPS-Codes nicht mit einer EBM-Kette verknüpft, bei denen die Leistung Teilbestandteil einer anderen Gesamtoperation sind. Auch im OPS-System unter Revisionseingriffen codierte Operationen sind nicht mit EBM-Ketten verbunden. Hier muss der Originaleingriff verschlüsselt werden.

Empfehlung

Verzicht auf den Versuch, EBM-Ziffern zum Ambulanten Operieren aus den einzelnen Kapiteln zu suchen. Das ist grundsätzlich nicht zulässig, weil der Zugang zu den EBM-Abrechnungsziffern ausschließlich OPS-gesteuert ist. Verzicht auf die Suche im schlicht numerisch aufgelisteten Anhang 2 des EBM. Nutzung des beigefügten Browser-Systems mit schrittweiser Belernung der in der jeweiligen Praxis gebräuchlichen Klartextangaben.

Größendefinition
4.6 Begriffsdefinition bei operativen Eingriffen

Die Verwendung der Begriffe klein/ groß, kleinflächig/großflächig, lokal/ radikal und ausgedehnt bei operativen Eingriffen entspricht den Definitionen nach dem vom Deutschen Institut für medizinische Dokumentation und Information herausgegebenen Schlüssel für Operationen und sonstige Prozeduren gemäß § 295 Abs. 1 Satz 4 SGB V:
Länge: kleiner/größer 3 cm, Fläche: kleiner/größer 4 qcm, lokal: bis 4 qcm oder bis zu 1 qcm, radikal und ausgedehnt: größer 4 qcm oder größer 1 qcm.
Nicht anzuwenden ist der Begriff "klein" bei Eingriffen am Kopf und an den Händen.

Kommentar

Die Größendefinition ist entscheidend für die Zuordnung des korrekten OPS-Codes. Dieser differenziert häufig, insbesondere bei dermatochirurgischen Eingriffen, zwischen groß, klein und radikal. Das führt dazu, dass radikale Eingriffe einen Zugang zu EBM-Positionen des Kapitels 31.2 besitzen, kleine dagegen nicht und unter den Ziffern 02300 bis 02302 abgerechnet werden müssen. Als Faustregel kann gelten: Klein ist alles im Format eines Daumenendglieds, mehr Länge, Fläche oder Volumen ist dann groß. Grundsätzlich immer groß sind Eingriffe an Kopf und Händen.

OP-Komplexe
Die Operationskomplexe der EBM-Ziffern 31101 bis 31351 sind in der immer gleichen Systematik differenziert in 26 unterschiedliche Kostenstellen mit jeweils 7 zeitbezogenen Einzelziffern und einer Zuschlagsziffer. Die Eingruppierung in ein Kapitel mit einer fachspezifischen Bezeichnung bedeutet nicht, dass nur die Ärzte dieser Fachgruppe Zugang zu diesen Leistungen hätten, sondern beschreibt lediglich die Kostenstelle, die kalkulatorisch zugrundegelegt ist. Jeder Operateur kann aus allen Kapiteln Leistungen erbringen, solange diese im Rahmen seines Weiterbildungsumfangs berufsrechtlich zulässig ist. Der Zugriff auf OP-Ziffern wird also nur über die Fachgrenzen gemäß Weiterbildung limitiert.
Bei einigen Unterkapiteln gibt es zusätzlich Hinweise, die hier aufgeführt sind:
31.2.2 Definierte operative Eingriffe an der Körperoberfläche

  1. Die Berechnung dermato-chirurgischer Eingriffe setzt die obligate histologische Untersuchung entnommenen Materials und/oder eine Bilddokumentation des prä- und postoperativen Befundes voraus.

Kommentar

Entweder es wird eine histologische Untersuchung veranlasst oder ein Foto vor und nach der Operation angefertigt, sonst ist die Leistung nicht abrechenbar.

31.2.3 Definierte operative Eingriffe der Extremitätenchirurgie

  1. Abweichend von Nr. 2 der Präambel zu Anhang 2 kann bei Durchführung der Leistung: 'Exzision einzelner Lymphknoten und Lymphgefäße: Lymphangiom oder Hygroma cysticum' (OPS-301:5-401.c) die Vergütung durch Anrechnung der Leistung nach der Nr. 31121 (Schnitt-Naht-Zeit bis 15 Minuten) und des Zuschlags nach der Nr. 31128 (jeweils vollendete 15 Minuten Schnitt-Naht-Zeit) bis zu der durch OP-Protokoll oder Narkose-Protokoll nachgewiesenen Schnitt-Naht-Zeit erfolgen. Die Beschränkung der Schnitt-Naht-Zeit entsprechend Nr. 4 der Präambel zum Anhang 2 bleibt davon unberührt.

Kommentar

Besonders ist zu beachten bei der Suche im OPS-System die Differenzierung zwischen großen und kleinen Strukturen, die kleinen Excisionen sind zumeist unter der Kleinchirurgie (02300 bis 02302) abgebildet. Für das Lymphangiom ist eine normative Zeitfestlegung nicht möglich, weswegen die in der Präambel genannte Ausnahme (nur für diese Leistung) eingefügt worden ist und ein Lymphangiom ggf. bis zu 3,5 Stunden abgerechnet werden kann.

31.2.4 Definierte operative Eingriffe an Knochen und Gelenken

  1. Abweichend von Nr. 3 der Präambel zu Anhang 2 kann bei Durchführung der Leistung: "Andere gelenkplastische Eingriffe: Pfannendachplastik am Hüftgelenk" (OPS 2005: 5-829.1) im Zusammenhang mit den Leistungen 5-820.* und 5-821.* auch dann ein Simultaneingriff abgerechnet werden, wenn nur ein operativer Zugang vorliegt.

Kommentar

Im Bereich der Knochenchirurgie gibt es keine Besonderheiten, abgesehen von der Option, einen Simultaneingriff im speziellen Fall des Hüftgelenks auch ohne die Bedingungen für Simultaneingriffe, die weiter unten erläutert werden, abzurechnen.

31.2.5 Endoskopische Gelenkeingriffe (Arthroskopien)

  1. Bei arthroskopischen Operationen ist die Videodokumentation (Tape oder Print) des präoperativen Befundes und des postoperativen Ergebnisses obligater Bestandteil der Leistungen.

Kommentar

Arthroskopien fordern obligat die Dokumentation über Videos oder Prints, die eine eindeutige Identifizierung des Patienten ermöglichen müssen.
Für arthroskopische Eingriffe sind zusätzlich Zuschläge abrechnungsfähig und zwar:

  • 40750 Zuschlag zu Eingriffen nach 31141 und 31142 122 EUR
  • 40752 Zuschlag zu Eingriffen nach 31143 und 31144 200 EUR
  • 40754 Zuschlag zu Eingriffen nach 31145 bis 31147 333 EUR

431.2.6 Definierte operative visceralchirurgische Eingriffe

  1. Abweichend von Nr. 3 der Präambel zu Anhang 2 kann bei Durchführung der Leistung: "Andere Operationen an Schilddrüse und Nebenschilddrüsen: Monitoring des N. recurrens im Rahmen einer anderen Operation" (OPS 2005: 5-069.4) im Zusammenhang mit der Leistung 5-061.0 auch dann ein Simultaneingriff abgerechnet werden, wenn nur ein operativer Zugang vorliegt.

Kommentar

Abgesehen von der spezifischen Sonderbehandlung der Strumachirurgie weist dieses Kapitel keine Besonderheiten auf.

31.2.7 Definierte operative Eingriffe der Herz-, Thorax- und Gefäßchirurgie

Kommentar

Es gibt zwar systematisch eine Definition und Kalkulation herzchirurgischer Eingriffe, aber keine OPS-Zuordnung, da diese Leistungen bisher nicht Bestandteil des EBM waren und daher auch in Zukunft nicht dazu gehören.

31.2.8 Definierte operative Eingriffe der Mund-, Kiefer- und Gesichts-Chirurgie

  1. Die Extraktion von bis zu vier einwurzeligen Zähnen oder bis zu zwei mehrwurzeligen Zähnen oder von einem mehrwurzeligen und bis zu vier einwurzeligen Zähnen muss nach den Leistungen nach den Nrn. 15321 bis 15324 berechnet werden

Kommentar

Dies ist der Verweis auf die Leistungen der Kleinchirurgie innerhalb des MKG-Kapitels 15..

31.2.9 Definierte operative Eingriffe der HNO-Chirurgie

31.2.10 Definierte operative Eingriffe der Neurochirurgie

  1. Eingriffe, die nach den OPS-301-Codes 5-010.00 bis 5-010.14 sowie 5-030.40 bis 5-032.42 codiert werden, sind nur als selbstständige Leistung abrechenbar.

Kommentar

Es handelt sich um Ziffern, die in der Regel im Rahmen des Zugangs Bestandteil der dann höherwertigen eigentlichen OP-Codierung sind. Sie können aber auch als reine Einzelleistung abgerechnet werden, wenn der aufwendige Zugang zwar hergestellt wurde, dann aber auf den geplanten Haupteingriff verzichtet wird.

31.2.11 Definierte operative Eingriffe an der Niere und dem Urogenitalsystem
Die Durchführung und Berechnung von Leistungen dieses Abschnittes mit dem Ziel der Sterilisation des Mannes ist nicht berechnungsfähig. Die Berechnung von Leistungen zur Sterilisation des Mannes erfolgt nach der Leistungsposition der Nr. 01854.

Kommentar

Die Sterilisation ist nach aktueller Gesetzeslage überhaupt keine Leistung der GKV, allenfalls im Krankheitsfall. Die Leistungen nach 31291 bis 31298 setzen eine Genehmigung der KV zur Anwendung einer Röntgeneinrichtung voraus.

31.2.12 Definierte operative Eingriffe der Gynäkologie

  1. Die Durchführung und Berechnung von Leistungen dieses Abschnittes mit dem Ziel der Sterilisation der Frau ist nicht berechnungsfähig. Die Berechnung von Leistungen zur Sterilisation der Frau erfolgt nach der Leistungsposition der Nr. 01855.

Kommentar

Die Sterilisation ist nach aktueller Gesetzeslage überhaupt keine Leistung der GKV, allenfalls im Krankheitsfall.

31.2.13 Definierte operative Eingriffe der Ophthalmochirurgie
Intraocularer Eingriff der Kategorie X2 (Phakoemulsifikation) (31350,31351)
Im Zusammenhang mit der Erbringung der Leistung nach der Nr. 31350 kann die Retrobulbäranästhesie nach der Nr. 31801 bei Erbringung durch den Operateur bzw. 31820 bei Erbringung durch den Anäshesisten gemeinsam mit der Sedierung/ Analgesie nach der Nr. 31830 berechnet werden.

Leistungsanteile der Komplexe
Die OP-Komplexe führen immer die gleiche Legende:

Beschreibung

Dermatochirurgischer, visceralchirurgischer etc.) Eingriff der Kategorie A1 (A2,A3,...A7)

Obligater Leistungsinhalt

  • Chirurgischer Eingriff an der Körperoberfläche der Kategorie A1(A2....A7) entsprechend Anhang 2

Fakultativer Leistungsinhalt

  • Ein postoperativer Arzt-Patienten-Kontakt

Anmerkung
Im Anschluss an die Leistung nach der Nr 31xxx kann für die postoperative Überwachung die Leistung nach der Nr. 31xxx, für die postoperative Behandlung die Leistung nach der Nr. 31xxx oder 31xxx berechnet werden.

Kommentar

Damit wird auch in der Legende der OP-Ziffer erneut verbindlich vorgegeben, welche Ziffern für postoperative Überwachung und Nachbehandlung angesetzt werden müssen.
Ein OP-Komplex besteht aus folgenden Anteilen:

  1. Präoperative Vorbereitung, Lagerung, Abdeckung, Desinfektion
  2. Eigentliche Operation mit definierter Schnitt-Naht-Zeit
  3. Postoperative Rüstzeit (Verband, Aufräumen, Raumdesinfektion, Sterilisation, Instrumentenaufbereitung)
  4. Dokumentation einschl. Arztbrief
  5. Ein erster postoperativer Arzt-Patienten-Kontakt

Insbesondere der letzte Leistungsanteil führt dazu, dass der postoperative Behandlungskomplex unterschiedlich bewertet ist, je nachdem, ob er vom Operateur oder von einem Dritten erbracht wird. Der Behandlungskomplex des Operateurs ist um den Anteil des ersten Arzt-Patienten-Kontaktes reduziert, der dem Operateur bereits über den OP-Komplex vergütet wurde.

Besonderheiten:
Präambel Anhang 2.1


    7. Die alleinige Abrechnung eines temporären Wundverschlusses ist nur zur Konditionierung des Wundgrundes zulässig, wenn mindestens 3 operative Eingriffe erforderlich waren.
    8. Bei der Codierung der operativen Versorgung von Frakturen bezieht sich die Lokalisationsangabe auf die Fraktur, bei der Entfernung des Osteosynthesematerials auf den Zugangsweg.
    9. Eingriffe, die als radikal und oder ausgedehnt bezeichnet sind, setzen die Überschreitung von Grenzstrukturen (z. B. Faszie) voraus.
    10. Die Abrechnung einer histographischen Leistung kann nur bei malignen Befunden erfolgen, der histologische Befund ist vorzuhalten. Der temporäre Wundverschluss und die ggf. erforderliche Nachresektion(en) sind nicht gesondert abrechenbar.
    11. Die Kombination mehrerer Verfahren setzt voraus, dass alle einzelnen Verfahren in diesem Anhang genannt sind.
    12. Eingriffe der Kategorie RR sind nur dann berechnungsfähig, wenn ihre Durchführung nach Maßgabe der Strahlenschutzverordnung, Röntgenverordnung und des Medizinproduktegesetzes sowie der jeweiligen Qualitätsbeurteilungsrichtlinien für die radiologische Diagnostik gemäß § 136 SGB V i. V. m. § 92 Abs. 1 SGB V erfolgt. Die Berechnung der Leistungen setzt jeweils eine Genehmigung der Kassenärztlichen Vereinigung entweder nach der Vereinbarung zur Strahlendiagnostik und -therapie, zur Vereinbarung zur invasiven Strahlendiagnostik und -therapie, zur Vereinbarung zur invasiven Kardiologie oder zur Vereinbarung zur interventionellen Radiologie gemäß § 135 Abs. 2 SGB V voraus. Die Anwendung von Röntgenstrahlen bei anderen Eingriffen steht unter den gleichen Voraussetzungen.

Ausschlüsse gegen OP-Komplexe
Präambel 31.2.1

    8. In einem Zeitraum von drei Tagen, beginnend mit dem Operationstag, können vom Operateur neben der ambulanten oder belegärztlichen Operation nur die Leistungen nach den Nrn. 01220 bis 01222, 01310 bis 01312, 01410 bis 01414, 01602, 01610 bis 01612, 01620 bis 01623, 01710 bis 01721, 01770, 01772 bis 01775, 01780 bis 01787, 01790 bis 01793, 01800 bis 01813 und 01815, 01820 bis 01822, 01825 bis 01832, 01835 bis 01839 und 01850, 01950 bis 01952, die arztgruppenspezifischen Ordinations- und Konsultationskomplexe, Leistungen der Kapitel bzw. Abschnitte 31.3, 31.4, 31.5.2, 32, 34 und 35 berechnet werden.

Kommentar

Neben einem OP-Komplex des Kapitels 31.2 sind grundsätzlich in einem Zeitraum von drei Tagen alle anderen Leistungen gesperrt mit Ausnahme der in der Präambel genannten Ziffern. Es ist immer möglich die Abrechnung von Ordinations- und Konsultationskomplex, nicht der Gesprächsziffer 07220. Ferner sind während der Drei-Tages-Sperre gesondert berechenbar die Leistungen der Reanimation (01220 bis 01222), Besuche auch zur Unzeit (01410 bis 01413) und Visiten (01414). Letztere können aber nur als Regelvisite abgerechnet werden, denn die Unzeitzuschläge selbst sind gesperrt und eine Visite kann nie als Besuch abgerechnet werden.
Weiter sind frei abrechenbar sämtliche Kassenformulare (01610 bis 01623). Briefe sind Bestandteil der Leistung und müssen geschrieben werden ohne gesondert abrechnungsfähig zu sein. Ausnahme: Die Befundkopie an den Hausarzt (01602) ist von der Sperre nicht betroffen.
Abrechnungsfähig sind die gesetzlich gesondert im EBM berücksichtigten Leistungen der Prävention, Mutterschaftsvorsorge und Drogensubstitution.
Ebenfalls abrechnungsfähig sind Labor- und Röntgenleistungen sowie die Leistungen der Psychotherapie. Nicht abrechnungsfähig sind dagegen Sonographieleistungen. Diese sind in einigen OP-Komplexen kalkulatorisch enthalten.
Ebenfalls nicht anrechnungsfähig sind im Zeitraum von drei Tagen weitere Operationen, es sei denn, diese resultieren aus einer Komplikation. In diesem Fall muss das über die entsprechende ICD-Diagnose eingegeben werden. Die zweite Ausnahme von der Drei-Tages-Sperre betrifft geburtshilfliche Eingriffe, bei denen entsprechende Leistungen der Geburtshilfe auch weiter additiv zur Abrechnung gebracht werden können.

Präambel Anhang 2.1

    5. Abweichend von Nr. 8 der Präambel zum Abschnitt 31.2 sind Revisionen und Zweiteingriffe wegen Wundin-fektionen und postoperativen Komplikationen unter Angabe des Erst-OP-Datums, der aufgetretenen Komplikation und der ICD-10-Codierung (T79.3, T81.0 bis T81.7, T84.5 bis T84.7, T85.1 bis T85.8) abrechenbar.
    6. Abweichend von Nr. 8 der Präambel zum Abschnitt 31.2 sind die Leistungen nach den OP-Codes 5-745.0, 5-757, 5-758.1, 5-758.5 bis 5-758.8 am Operationstag neben den Leistungen des Kapitels 8.4 abrechenbar.

Simultaneingriffe
Präambel Anhang 2.1

2. Erfolgen mehrere operativer Prozeduren unter einer Diagnose und/oder über einen gemeinsamen operativen Zugangsweg, so wird nur der am höchsten bewertete Eingriff vergütet.

Kommentar

Damit wird festgelegt, dass Kombinationseingriffe, bei denen ein Leistungsanteil Bestandteil eines anderen ist, nicht mit mehreren Eingriffs-Codes abrechenbar sind. Beispiel: Abrechnung Verschluß Bruchsack im Rahmen einer Leistenhoden-Operation. Voraussetzung einer gesonderten Abrechnung sind immer zwei Faktoren: einerseits zwei differente Diagnosen, andererseits zwei unterschiedliche Zugangswege. Klassisches Beispiel hierfür: Metallentfernung Innen- und Außenknöchel nach bimalleolärer Fraktur (Fraktur Innenknöchel und Fraktur Außenknöchel, zwei separate Zugänge).

Präambel Anhang 2.1
3. Abweichend von 2. kann bei Simultaneingriffen (zusätzliche, vom Haupteingriff unterschiedliche Diagnose und gesonderter operativer Zugangsweg) die durch das OP- und/oder das Narkoseprotokoll nachgewiesene Überschreitung der Schnitt-Naht-Zeit des Haupteingriffes durch die zusätzliche Berechnung der entsprechenden Zuschlagspositionen vergütet werden. Die abrechenbare Höchstzeit bei Simultaneingriffen entspricht der Summe der Zeiten der Einzeleingriffe. Als Berechnungsgrundlagen für Simultaneingriffe gelten folgende Zeiten:

  • Kategorie 1: 15 Minuten,
  • Kategorie 2: 30 Minuten,
  • Kategorie 3: 45 Minuten,
  • Kategorie 4: 60 Minuten,
  • Kategorie 5: 90 Minuten,
  • Kategorie 6: 120 Minuten.

Kommentar

Die Frage gesonderter Zugangswege ist bei endoskopischen Eingriffen nicht problemlos zu klären. Hier kommt es vor allem darauf an, dass zwei isolierte Diagnosen vorliegen und die zweite Diagnose zumindest einen Wechsel der Optik, des Instrumentierkanals oder des Einstellwinkels begründet.
Es gilt folgende Abrechnungssystematik:
Primär ist einzutragen die Leistungsziffer des Haupteingriffs (mit der höchsten Endziffer der EBM-Leistung). Die durch die Endziffer festgelegte OP-Zeit muss zunächst vollständig aufgebraucht werden. Erst bei mehr als 15 Minuten Überschreitung dieser Zeit kann ein Zuschlag mit der Endziffer 8 angesetzt werden. Dieser zeitabhängige Zuschlag muss durch das Narkose- bzw. OP-Protokoll nachgewiesen werden und bezieht sich ausschließlich auf die reine Schnitt-Naht-Zeit. Die Zuschläge können bei entsprechendem Nachweis auch mehrfach (alle 15 Minuten) angesetzt werden, jedoch maximal bis zur Summe der Gesamtzeiten aller Simultaneingriffe. Die Zeiten ergeben sich aus der Endziffer der EBM-Leistung. Der Zuschlag wird immer in der Kategorie des Haupteingriffs fällig, auch wenn es sich um einen Zusatzeingriff aus einem anderen Kapitel handelt. Das bedeutet, dass die ersten vier Ziffern von Haupteingriff und Zuschlag immer identisch sind. Auch der Anästhesist profitiert von den Zuschlägen in der gleichen Systematik (Endziffer 8).

Präambel Anhang 2.1
4. Bei den Leistungen nach den Nrn. 31107, 31117, 31127, 31137, 31147, 31157, 31167, 31177, 31187, 31197, 31207, 31217, 31227, 31237, 31247, 31257, 31267, 31277, 31287, 31297, 31307, 31317, 31327, 31337 und 31347 kann die über die Schnitt-Naht-Zeit von 120 Minuten hinausgehende Schnitt-Naht-Zeit durch Gewährung der entsprechenden Zuschläge bis zu einer maximalen Schnitt-Naht-Zeit von 3 Stunden 30 Minuten berechnet werden. Die Schnitt-Naht-Zeit ist durch das OP- oder Narkoseprotokoll nachzuweisen.

Kommentar

Eingriffe mit einer kalkulierten Schnitt-Naht-Zeit von mehr als zwei Stunden (Endziffer 7) lösen den Zuschlag mit der Endziffer 8 bei identischen ersten vier Ziffern auch ohne das Kriterium eines Simultaneingriffs aus. Es ist ebenfalls der Nachweis über das OP-Protokoll zu erbringen. Die Maximalzeit ist auf 3,5 Stunden begrenzt, das entspricht einem sechsmaligen Ansatz der Zuschlagsziffer.

Überwachungskomplexe

31.3.1 Präambel

  1. Haben an der Erbringung der Leistungen des Abschnitts 31.2, die nachfolgend eine Überwachung nach den Leistungen des Abschnitts 31.3 erforderlich machen oder an der Überwachung selbst mehrere Ärzte mitgewirkt, hat der die Leistungen dieses Abschnittes abrechnende Arzt in einer der Quartalsabrechnung beizufügenden und von ihm unterzeichneten Erklärung zu bestätigen, dass er mit den anderen Ärzten eine Vereinbarung darüber getroffen hat, wonach nur er allein in den jeweiligen Fällen diese Leistungen abrechnet.
  2. Neben den in diesem Abschnitt genannten Leistungen können die Leistungen nach den Nrn. 01510 bis 01512, 01520, 01521, 01530 und 01531, 01857, 01914, 02100, 02120, 02323, 04333, 32247 und 34502 nicht abgerechnet werden.
  3. Die Leistungen dieses Abschnitts sind nur einmalig im unmittelbaren Anschluss an die ambulante Erbringung einer Leistung des Abschnitts 31.2 abrechenbar.

Kommentar

Die Überwachungskomplexe sind ohne Berücksichtigung der tatsächlich verbrauchten Zeit fest gebunden an die primäre OP-Leistung. Eine Wahl nach konkretem Aufwand ist nicht möglich. Die Überwachung setzt nicht voraus eine Narkose, sondern kommt immer zum Ansatz, wenn der Patient nach dem Eingriff einer Überwachung unterliegt. Die Leistungsziffer kann je nach Absprache entweder vom Operateur oder vom Anästhesisten oder ggf. vom Betreiber eines Zentrums abgerechnet werden, aber nur von einem der Beteiligten. Dies ist gegenüber der KV verbindlich zu erklären (durch Unterschrift bei Abgabe der Abrechnungsunterlagen).
Von den genannten Ausschlüssen sind nur die Ziffern 02100 (Infusion) und 02120 (Dauerkatheter) von Belang.
Die Legenden der unterschiedlichen Betreuungskomplexe sind wie die OP-Komplexe einheitlich:

Beschreibung

Postoperative Überwachung im Anschluss an die Erbringung einer Leistung nach den Nrn. xxxxx .......

Obligater Leistungsinhalt

  • Kontrolle von Atmung, Kreislauf, Vigilanz,
  • Abschlussuntersuchung(en)

Fakultativer Leistungsinhalt

  • Infusionstherapie,
  • Schmerztherapie,
  • EKG-Monitoring

Kommentar

Ein EKG-Monitoring muss in der Praxis verfügbar sein (fakultativer Leistungsanteil), ansonsten sind keine spezifischen Leistungen erforderlich. Die Zeit im Aufwachraum spielt keine Rolle, es muss aber die Leistung überhaupt erbracht werden, indem der Patient nicht unmittelbar vom OP-Tisch aus die Praxis verlässt.

Postoperative Behandlungskomplexe

31.4.1 Präambel

  1. Die Leistungen des Abschnittes 31.4.2 können vom Operateur oder auf Überweisung des Operateurs, mit Angabe der Nummer der Leistung für die postoperative Behandlung, vom weiterbehandelnden Vertragsarzt nach ambulanter Durchführung eines Eingriffs des Abschnittes 31.2 berechnet werden. Die Abrechnung der Leistung hat, unabhängig vom Datum der tatsächlichen Leistungserbringung, am ersten postoperativen Tag zu erfolgen.Bei der Berechnung der Leistungen dieses Abschnittes nach kurativ-stationären (belegärztlichen) Behandlungsfall erfolgt ein Abschlag von der Punktsumme in Höhe von 65 %.In einem Zeitraum von 21 Tagen, beginnend mit dem Operationstag, kann nur einmalig ein Behandlungskomplex des Abschnittes 31.4 abgerechnet werden oder eine Überweisung zur Weiterbehandlung durch einen anderen Vertragsarzt erfolgen.
  2. Haben an der Erbringung einer Leistung des Abschnittes 31.4 mehrere Ärzte mitgewirkt, so hat der die Leistung des Abschnittes 31.4 abrechnende Arzt in einer der Quartalsabrechnung beizufügenden und von ihm unterzeichneten Erklärung zu bestätigen, dass er mit den anderen Ärzten eine Vereinbarung darüber getroffen hat, wonach nur er allein in den jeweiligen Fällen diese Leistung abrechnet.
  3. Nach einem Simultaneingriff erfolgt die Abrechnung des Nachbehandlungskomplexes entsprechend dem höchstwertigsten Eingriff.

Kommentar

Für jeden Eingriff gibt es je zwei postoperative Behandlungskomplexe, einen für die Abrechnung durch den Operateur, die andere zur Abrechnung durch einen anderen Vertragsarzt. Die Differenz in der Vergütung ergibt sich aus der Tatsache, dass bei Leistungserbringung durch den Operateur ein Leistungsanteil (der erste postoperative Kontakt) bereits über den OP-Komplex vergütet worden ist. Die Ziffern für den postoperativen Behandlungskomplex sind verbindlich und ohne individuelle Varianz an die OP-Leistungsziffer (bei Simultaneingriffen des Haupteingriffs) geknüpft und im Browser-System der beigefügten CD ausgewiesen.
Der Operateur kann den postoperativen Komplex ohne Einschränkungen abrechnen. Dritte brauchen zwingend eine Überweisung des Operateurs. Auf dieser müssen angegeben werden die abzurechnende Leistungsziffer und das OP-Datum (beides nur dem Operateur bekannt).
Die Leistungsziffer ist grundsätzlich am ersten postoperativen Tag einzutragen, auch wenn die Leistung erst nach 21 Tagen in Gesamtheit erbracht ist.
Das Quartalsende beendet immer auch den postoperativen Komplex, ggf. schon nach einem Tag.
Da der Operateur der Einzige ist, der diese Leistung entweder erbringt oder in Auftrag gibt, hat dieser gegenüber der KV durch entsprechende Erklärung zu versichern, dass die Komplexe nicht von mehreren Beteiligten abgerechnet werden. Sollte ein an Dritte überwiesener Patient wieder zum Operateur zurückkommen, muss dieser mit dem anderen Vertragsarzt Kontakt aufnehmen, um ggf. die erteilte Überweisung zurückzunehmen.
Bei zeitnah erbrachten Mehrfacheingriffen (zweizeitige Sanierung paariger Organe in kurzem Abstand) kann innerhalb der Laufzeit der postoperativen Komplexe von 21 Tagen nur ein Komplex abgerechnet werden.
Nach belegärztlich-stationärer Behandlung erfolgt ein Abschlag von 65% der Punktsumme sowohl beim Operateur wie auch bei Dritten. Dies wird KV-spezifisch durch einen Zusatz auf der Abrechnung markiert.
Es gibt 96 (2x48) verschiedene postoperative Leistungskomplexe, die in der Legendierung weitgehend (mit geringen Abweichungen) identisch sind.

Beschreibung

Postoperative Behandlung nach der Erbringung einer Leistung nach den Nrn xxxxx ..... bei Erbringung durch den Operateur (bzw. bei Überweisung durch den Operateur)
Obligater Leistungsinhalt

  • Befundkontrolle(n),
  • Befundbesprechung,

Fakultativer Leistungsinhalt

  • Verbandwechsel,
  • Drainagewechsel,
  • Drainageentfernung,
  • Einleitung und/oder Kontrolle der medikamentösen Therapie,

Abrechnungsbestimmung

einmalig im Zeitraum von 21 Tagen nach Erbringung einer Leistung des Abschnitts 31.2

Kommentar

Die Legende ist unterschieden einerseits durch den Zusatz "bei Erbringung durch den Operateur" oder "auf Überweisung durch den Operateur". Weiter sind die OP-Leistungsziffern im Einzelnen aufgeführt, die den postoperativen Komplex auslösen. Auch hier sind die entsprechenden Ziffern im Browser-System hinterlegt.
Die obligaten Leistungsinhalte sind immer gleich.
Die fakultativen Inhalte sind ebenfalls identisch, lediglich bei den postoperativen Komplexen nach Operationen der Gruppen Gefäßchirurgie, endoskopische Urologie mit und ohne Bildwandler, offene und endoskopische Gynäkologie sind zusätzlich sonographische Leistungen fakultative Bestandteile.
Nach knochenchirurgischen Eingriffen sind immobilisierende Verbände fakultativ, nach Schrittmacher-Operationen eine EKG-Kontrolle, bei einigen Augen-Operationen eine Tonometrie.
Das bedeutet, dass Ärzte, die diese fakultativen Leistungen nicht vorhalten, die Komplexe auch nicht abrechnen können!

Ausschlüsse

Innerhalb der Laufzeit von 21 Tagen können Leistungen nach den Ziffern 02300 bis 02302 (Kleinchirurgie) sowie der entsprechenden gebietsspezifischen Kleinchirurgie nicht abgerechnet werden. Ebenfalls nicht abrechnungsfähig sind die Wundbehandlungskomplexe 02310, 07340, 10330 und 01840. Das gilt auch für Punktionen, fixierende Verbände, Neuraltherapie und alle chirurgischen und orthopädischen Komplexe des Kapitels 07. Weiter sind in einigen Komplexen Sonographien gesperrt, die im Komplex fakultativ kalkuliert sind. Diese Sperre gilt nur während der 21 Tage Laufzeit, vorher und nachher können die Leistungen ohne Einschränkung abgerechnet werden.

Anästhesie

31.5.1 Präambel

  1. Die Leistungen des Abschnittes 31.5.2 können nur von dem die Leistung des Abschnittes 31.2 abrechnenden Operateur erbracht werden.Die Leistungen des Abschnittes 31.5.3 können nur von Fachärzten für Anästhesie erbracht werden.Fachärzte für Allgemeinmedizin, Praktische Ärzte und Ärzte ohne Gebietsbezeichnung können - wenn sie im Wesentlichen anästhesiologische Leistungen erbringen - gemäß § 73 Abs. 1a SGB V auf deren Antrag die Genehmigung zur ausschließlichen Teilnahme an der fachärztlichen Versorgung erhalten und Leistungen des Abschnittes 31.5.3 berechnen. Nach Erhalt der Genehmigung können sie Leistungen des Kapitels 3 nicht mehr berechnen.Entsprechend Nr. 3 und Nr. 4 der Präambel zum Anhang 2 wird die Fortsetzung der Narkose durch die Abrechnung des Zuschlags nach der Nr. 31828 berechnet.Bei primärer Anwendung mehrerer Anästhesie- und/oder Narkoseverfahren nebeneinander ist nur die höchstbewertete Leistung berechnungsfähig, sofern die unterschiedlichen Verfahren die Analgesie in demselben Versorgungsgebiet zum Ziel haben.

Kommentar

Die Präambel regelt wie bei den übrigen Leistungen im Zusammenhang mit Ambulanten resp. belegärztlichen Operationen die feste Bindung der vom Anästhesisten abrechenbaren Ziffer an den OP-Leistungskomplex des Operateurs (ausgewiesen ebenfalls im Browser-System). Der Anästhesist braucht nur zu wissen, welche Endziffer der Operateur abrechnet, diese Endziffer gilt beim Anästhesisten dann genauso. Die ersten vier Ziffern der Anästhesieleistung sind sowieso immer gleich, nämlich 3182. Im Falle eines Zuschlages beim Operatuer erhält auch der Anästhesist den Zuschlag 31828.
Für den Operateur gibt es unabhängig von der jeweiligen Operation lediglich zwei abrechnungsfähige Anästhesieleistungen:

31800 Regionalanästhesie durch den Operateur

Beschreibung
Regionalanästhesie durch den Operateur, der einen ambulanten oder belegärztlichen Eingriff nach Abschnitt 31.2 erbringt

Obligater Leistungsinhalt

  • Intravenöse regionale Anästhesie an einer Extremität (Blockade nach Bier) und/oder
  • Anästhesie des Plexus brachialis und/oder
  • Ischiofemorale Blockade (Blockade des Nervus ischiadicus und 3- in 1- Block),
  • Überwachung und Dokumentation der Vitalparameter,
  • Pulsoxymetrie,
  • EKG-Monitoring,
  • I.v.-Zugang

Fakultativer Leistungsinhalt

  • Legen einer Blutleere,
  • Infusion,
  • Verabreichung von Analgetika/Sedativa

Abrechnungsausschluss
Leistungen Kapitel
in derselben Sitzung 01220, 01221, 01222, 31830, 31831
am Behandlungstag 02100, 02101

Bewertung Gesamt (Punkte)895

Kommentar

Obligat sind immer eine Pulsoxymetrie, ein EKG-Monitoring sowie ein i.v.Zugang. Die möglichen abrechenbaren Anästhesieformen sind begrenzt und eindeutig definiert als i.v.Regionalanästhesie (Biersche Blockade), axilläre Plexusanästhesie oder Drei-in-Eins-Block. Handgelenksblockaden, Fußblockaden oder Sacral/Lumal-Anästhesien sind nicht vom Operateur abrechnungsfähig.

31801 Retrobulbäre Anästhesie

Beschreibung
Retrobulbäre Anästhesie durch den Operateur, der einen ambulanten oder belegärztlichen Eingriff der Kategorie U, V,W oder X entsprechend Anhang 2 erbringt

Obligater Leistungsinhalt

  • Retrobulbäre Anästhesie,
  • Pulsoxymetrie,
  • Überwachung und Dokumentation der Vitalparameter

Fakultativer Leistungsinhalt

  • Infusion(en),
  • Verabreichung von Analgetika/Sedativa

Abrechnungsausschluss
Leistungen Kapitel
in derselben Sitzung 01220, 01221, 01222, 31821, 31822, 31823, 31824, 31825, 31826, 31827
am Behandlungstag 02100, 02101

Bewertung Gesamt (Punkte)385

Belegärzte

Belegärzte rechnen grundsätzlich nach den gleichen Bedingungen ab. Die wesentliche Besonderheit besteht in Abschlägen von der Punktsumme gestaffelt nach der Ausdehnung des jeweiligen Eingriffs. Visiten sind in den ersten drei Tagen nur ohne Unzeitzuschläge berechnungsfähig. Postoperative Komplexe sind einem Abschlag von 65% unterworfen.
Präambel 31.2.1.

    10. Bei der Berechnung der Leistungen dieses Abschnittes im kurativ-stationären (belegärztlichen) Behandlungsfall erfolgt ein Abschlag von der Punktsumme der Leistungen in folgender Höhe:

      a. 50 % bei Eingriffen der Kategorie 1 bis 3 sowie für die Zuschläge bei Simultaneingriffen zu dieser Kategorie,
      b. 40 % bei Eingriffen der Kategorie 4 bis 6 sowie für die Zuschläge bei Simultaneingriffen zu dieser Kategorie,
      c. 30 % bei Eingriffen der Kategorie 7 sowie für die Zuschläge bei Eingriffen dieser Kategorie.

Krankenhausambulante Operationen nach § 115 b SGB V

Präambel 31.2.1
3. Der Leistungsumfang der Krankenhäuser, die sich zur Teilnahme am Vertrag gemäß § 115b SGB V erklärt haben, definiert sich nicht durch den Inhalt dieses Abschnittes, sondern durch den Vertrag nach § 115b SGB V.

Diese Formulierung bedeutet, dass Krankenhäuser, die nach § 115 b SGB V zum Ambulanten Operieren zugelassen sind, ausschließlich diejenigen Leistungen erbringen dürfen, die im Katalog zu dem dreiseitigen Vertrag aufgelistet sind. Die neugefasste Auflistung benennt dabei die jeweiligen OPS-Codes, die den Katalogleistungen entsprechen. Andere Eingriffe können von Krankenhäusern nicht erbracht und abgerechnet werden.
Außerdem können Krankenhäuser keine Überweisungen ausstellen, das heißt, nach einer krankenhausambulanten Operation kann vom niedergelassenen Vertragsarzt der postoperative Behandlungskomplex mangels Überweisung nicht erbracht werden.

Bundeskongress Chirurgie 2018

Bundeskongress Chirurgie vom 23. bis 24. Februar 2018 im NürnbergConvention Center Hauptprogramm/Anmeldung
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Chirurgen Magazin + BAO Depesche

Heft 87, Ausgabe 1 – Februar 2018
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Die Deutsche Praxisklinikgesellschaft (PKG) e.V. ist ein Zusammenschluss von Operationszentren, Tages- und Praxiskliniken und medizinischen Versorgungszentren, in denen ambulante und praxisklinische Operationen durchgeführt werden.
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Partner AND

Das AND e.V. als Zusammenschluss regionaler Anästhesie-Netze und –Genossenschaften vertritt auf Bundesebene Interessen der freiberuflich tätigen und niedergelassenen Anästhesisten.
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BVASK

Der Berufsverband für Arthroskopie e. V.
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zzz