MVZ und IV-Verträge – Quo vadis Chirurg ?

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Die Vergütungssituation für vertragsärztliche Operateure hat sich nach der Einführung des EBM 2000 am 1.4.05 weiter verschlechtert - der neue EBM wurde zwar auf der Basis von 5.11 Cent pro Punkt kalkuliert – lächerlicherweise jüngst von Kassenvertretern bestritten –
die finanzielle Realität unter Budgetbedingungen hat, in den Bundesländern unterschiedlich, jedoch dazu geführt, dass ambulante operative Leistungen mit Punktwerten zwischen 2,5 und 5.11 Cent vergütet werden, da der tatsächliche Geldfluss zum Arzt Honorarverteilungsverträgen mit den Kassen unter Budgetbedingungen unterliegt.
Vor dem Hintergrund einer neuen Berufsordnung und Änderungen des Gesetzgebers, die die Gestaltungsmöglichkeiten von Vertragsärzten bei Ausübung ihres Berufes verbessern sollen, ist deshalb verstärkt zu erwarten, dass Vertragsärzte die Flucht nach vorne antreten und sich auf die Suche nach neuen Kooperationsformen begeben.

De facto bedeuten die Gründung oder der Einstieg in ein medizinisches Versorgungszentrum (MVZ) jedoch keine sofortige Verbesserung der wirtschaftlichen Situation der Leistungsanbieter.
MVZ`s gegründet als Vertragspartnerschaft von Vertragsärzten untereinander stellen sich häufig wie die Ärztehäuser der Vergangenheit dar – der Zusammenschluss verschiedener Fachdisziplinen unter einem Dach kann dazu beitragen, Ressourcen und Kosten einzusparen; er bedeutet jedoch vor allem Komfort für die Patienten.
Das Verhältnis zwischen Trägerschaft durch einen Vertragsarzt und Trägerschaft durch ein Krankenhaus lag 2005 bei 70 zu 30, die durchschnittliche Arbeitsgröße der MVZ bei 3 Ärzten - faktische Verhältnisse wie in Gemeinschaftspraxen.

Die Vergangenheit hat gezeigt, dass den Leistungserbringern zunächst keine primären Vorteile auf der Einnahmeseite erwachsen, denn die Honorarverteilungsverträge (HVV) der Länder verwalten den Mangel und begünstigen die Organisationsform MVZ grundsätzlich nicht.
Wahrscheinlich ist dennoch davon auszugehen, dass derartige MVZ`s ebenso wie auch grosse Gemeinschaftspraxen ihre Hausaufgaben erledigt haben und unter exakter betriebwirtschaftlicher / steuerlicher Beratung in der gewählten Kooperationsform ihre Kosten senken konnten. Die gewählte Wirtschaftsform (GBR, GmbH etc.) erscheint dabei zunächst nicht relevant, wenn man das ärztliche Kerngeschäft betrachtet und Zusatzleistungen nicht berücksichtigt. In einigen Fällen (z.B. ambulante Operationszentren, häufig von Anästhesisten geleitet) können allerdings (umsatzsteuerpflichtige) Nebeneinnahmen aus der Vermietung von Räumlichkeiten, Geräten und Personaldienstleistung durchaus den wirtschaftlichen Reiz einer MVZ – Gründung ausmachen.

Diese Umstände stehen im Einklang mit der Beobachtung, dass Vertragsärzte angesichts drastisch sinkender Erlöse für die ärztliche Kernleistung schon seit Jahren zunehmend dazu gezwungen werden, unternehmerisch tätig zu sein und Kompensationen im Umfeld Ihrer ärztlichen Leistungen suchen.

Von vertragsärztlicher Seite immer wieder heftig kritisiert wird die Chancen-Ungleichheit bei der Gründung von MVZ`s zu Gunsten von privatwirtschaftlich geführten Krankenhauskonzernen wegen unterschiedlicher wirtschaftlicher Ressourcen und Gestaltungsmöglichkeiten.
In 2005 standen dennoch nur 49 der insgesamt 205 gemeldeten MVZ`s in alleiniger Trägerschaft von Krankenhäusern, 7 davon waren Kooperationsformen mit Vertragsärzten.

Tatsächlich kann festgestellt werden, dass insbesondere private Krankenhausanbieter über die Gründung von MVZ`s in den ambulanten Markt drängen und dazu Vertragsarztsitze aufkaufen.
Die in Ballungszentren wie München erzielbaren, zum Teil weit überhöhten Verkaufspreise weisen auf das starke Interesse der Krankenhausverbünde hin.
Es hat sich eine neue Konkurrenz zwischen freiberuflichen und organisierten Leistungserbringern um die schon jetzt hoffnungslos unterfinanzierte Vergütung im ambulanten Sektor ergeben – die zukünftigen Auswirkungen für einzelne Ärzte sind derzeit gar nicht abschätzbar. Grundsätzlich erscheint jedoch die freiberufliche Tätigkeit des einzelnen Leistungserbringers am Markt erheblich bedroht, der auf Dauer der Investitionskraft von Konzernen nicht standhalten kann – kein Zweifel, dass dieses auch politisch so gewollt ist!

Im Rückblick auf die Entscheidungen der eigenen fachübergreifenden Gemeinschaftspraxis für Orthopädische Chirurgie ( 1200 Operationen ambulant, 600 Operationen belegärztlich pro Jahr ) kann den freiberuflich tätigen Vertragsärzten nur angeraten werden, in die Offensive zu gehen.
Die gezielte Rückbesinnung auf die Kernkompetenzen des Operateurs verbunden mit einer frischen, peniblen Analyse der bisherigen Tätigkeit und der damit verbundenen Kostenstrukturen muss zwangsläufig dazu führen, neue Kooperationsformen zu suchen – auch solche mit dem Krankenhaus!
Die nicht einfache Aufgabe lieb gewonnener Strukturen – hier die Verlegung des unabhängigen, immer noch wirtschaftlich arbeitenden ambulanten OP Bereiches führt nicht nur zu einer primären Kostensenkung durch Mitarbeiter- und Gerätepool, sondern zu einer noch besseren Verzahnung der ambulanten und stationären Tätigkeit mit der Möglichkeit teilstationärer Behandlung - besonders im Hinblick auf die indikationsbezogenen Inhalte spezieller Versorgungsverträge mit einzelnen Krankenkassen.
Grundlage dafür sind vom Vertragsarzt vorausschauend gestaltete Verträge mit Krankenhäusern, die eindeutig gemeinsame Ziele benennen, nachhaltig formuliert sind, betriebswirtschaftliche Sicherheit über mehrere Jahre garantieren und insbesondere das Patienteninteresse berücksichtigen!

Die freie Arztwahl – so sie denn nicht durch realitätsblinde und budgethörige Gesundheitspolitiker zerstört wird – wird auch weiterhin darüber entscheiden, welche Qualität einer ärztlichen Leistung in welchem Versorgungszentrum gewinnbringend sein wird.
Die Neuordnung der eigenen Anbieterstruktur, bei ambulanten Operateuren fast zwangsläufig in Kooperation mit einer Klinik, kann chancenreich zu einem Standing im Markt führen, das auch einen Abschluss von Verträgen zur Integrierten Versorgung nach § 140 SGB V ermöglicht.

Bemerkenswerterweise betrafen schon in 2005 20 Prozent der bei der Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung (BQS) registrierten IV-Verträge Vertragspartner - Kombinationen zwischen niedergelassenem Arzt und dem Krankenhaus, weitere 5 Prozent schließen eine dritte Versorgungsebene ( niedergelassener Arzt/Krankenhaus/Rehabilitation ) ein.

Am 1.1.2004 erfolgte der Start der eigenen fachübergreifenden Gemeinschaftspraxis in IV-Verträge mit einem Konsortium von Betriebskrankenkassen und Ersatzkassen mit dem Focus minimal-invasive Orthopädische- und Handchirurgie.
Die Erfahrungen der vergangenen 3 Jahre können ausschließlich positiv bewertet werden – auf der Grundlage monatelang zuvor gemeinsam mit den Kassen freidenkend entworfener Verträge hat sich eine fruchtbare und vertrauensvolle Zusammenarbeit zwischen Operateur, Patient und Krankenkasse entwickelt. Durch unabhängige Marketingmaßnahmen der Krankenkassen hat sich die Anzahl der extra-budgetär vergüteten Operationen bereits deutlich vor der Neuregelung zum AOP-Vertrag nach §115b ständig vergrößert, weitere Krankenkassen treten dem Verbund regelmäßig bei.
Die Einnahmen der beteiligten Operateure und Anästhesisten speisen sich mittlerweile zu etwa 20 Prozent aus dem Erlös dieser besonderen Versorgungsverträge, sinkende Erlöse durch fallende Punktwerte für andere ambulante Operationen relativ berücksichtigt.
Details über die Ziele und Inhalte dieser Musterverträge auf dem Gebiet der Orthopädischen Chirurgie wurden bereits publiziert.
Aus unserer Sicht unbedingt bedenkenswert und wiederholt zitatwürdig erscheinen die von Driedmann und Goes 2001 publizierten Thesen, warum es hingegen auch zum Scheitern integrierter Netzwerke kommen kann.

Gründe für das Scheitern Integrierter Netzwerke

  1. Uneinigkeit über medizinische und ökonomische Ziele
  2. Falsche Werte und Kultur – fehlende Patientenorientierung
  3. Kein wirkliches Management des Patienten / Patientenflusses
  4. Mangelhafte Fähigkeiten, medizinische Qualität zu messen und zu managen
  5. Fehlende Managementfähigkeiten und – strukturen
  6. Fehlende Führungsfiguren als Integrator
  7. Festhalten an Autonomie
    - Unabhängigkeit als Grundverständnis des medizinischen Berufes
    - Mangelndes Vertrauen in die Zusammenarbeit
    - Ignorieren der neuen Organisation, die gelebte Welt bleibt die alte
  8. Inkompatible / fehlende Anreizsysteme
  9. Komplexität und Vielfalt der Themen ( z.B. interne und externe Abrechnungskomplexität )
  10. Inkompatibilität der IT Systeme, mangelhafter Datenaustausch
  11. Schlechte Kommunikationsflüsse

Quelle: Leonard Driedmann & Jim Goes , 2001

Besonders benannt sei hier die These 4: mangelhafte Fähigkeiten, medizinische Qualität zu messen und zu managen. Rückblickend entscheidend für den attraktiven Vertragsabschluß mit dem Kassenkonsortium war aus unserer Sicht:

  1. die Implementierung des selbst entwickelten, schon langjährig eingeführten Qualitätssicherungssystemes AQS1 (Medical Tex®).
  2. die direkte Verknüpfung von Vertragsinhalten mit Prozessen der eigenen Zertifizierung nach DIN ISO 9001 /2000.

Die Qualitätssicherung derartiger Verträge durch ein perfektes System (AQS1®) der Patientenbefragung, statistisch korrelierbar mit der Struktur- und der Prozessqualität des Ambulanten Operierens war eine wichtige Vertrauensgrundlage für den Vertragsabschluß.
Die Patientenbefragung ist mittlerweile Bestandteil aller IV-Verträge des Kassenkonsortiums und soll (Vertragsbestandteil) gemeinsam(!) mit dem Ziel einer kontinuierlichen Verbesserung der Qualität ausgewertet werden.

Abschliessend kann festgestellt werden, dass die Änderung der Berufsordnung und die Änderungen des Gesetzgebers vielfältige und freizügige Möglichkeiten zur Kooperation bieten, die von allen Leistungserbringern offensiv genutzt werden sollten.

Die wirtschaftliche Kooperation mit einem Krankenhaus ist keinesfalls gleichbedeutend mit der Aufgabe von Autonomie und Freiberuflichkeit – ein Unkenmärchen!
Die Abhängigkeit vom Rating einer Bank ist hingegen ggf. ungleich schmerzhafter!

Am Beispiel des ambulanten Operierens wird deutlich, dass Krankenhäuser (noch) zwingend auf die Kompetenz der vertragsärztlichen Partner angewiesen sind und diese in einer Zeit der stark sinkenden stationären Erlöse auch suchen.
Welch unsinniger Fehler, den Praxissitz am Ende ausgelaugt vom Globalbudget an eine private Klinikgruppe zu verkaufen – die rechtzeitige, selbstgestaltete Kooperation mit anderen Vertragsärzten oder Krankenhäusern unter Belegungsdruck muss das Ziel sein.
Wehe dem, der heute noch glaubt – festhaltend an der Unabhängigkeit als Grundverständnis – sich den Veränderungen des neuen Gesundheitsmarktes widersetzen zu können.

Dr. med. Axel Neumann
Vorsitzender Landesverband für Ambulantes Operieren in Bayern e.V.

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zzz