Kostenerstattung: Alternative zur Rationierung

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Einleitung

Die intensive Diskussion um eine zukunftsorientierte Reform des Gesundheitssystems bringt immer wieder Vorschläge in die Öffentlichkeit, die entweder auf theoretischen Ansätzen beruhen oder mehr oder minder unverhohlen vor allem Besitzstandswahrung im Blick haben. Wenig hilfreich ist es dabei, wenn die Protagonisten derartiger Papiere, seien es nun der Arbeitgeberverband oder der Deutsche Gewerkschaftsbund, seien es Gesundheitsökonomen oder Medizintheoretiker in der Regel über keinerlei konkrete Erfahrung in der medizinischen Versorgungsrealität verfügen. Zweifellos ist es eine prioritäre Aufgabe der Gesetzgebung, ein sozial ausgewogenes Gesundheitssystem zu entwickeln, das geeignet sein muss, den Herausforderungen einer alternden Gesellschaft gerecht zu werden. Dieses allerdings ausschließlich an ökonomischen Rahmenbedingungen zu orientieren, vernachlässigt gröblich die existentiellen Bedürfnisse der Betroffenen. Dies sind primär die Patienten und erst in zweiter Linie Versicherte und Leistungserbringer. Die Gemeinschaft Fachärztlicher Berufsverbände nimmt als Dachorganisation von mehr als 100.000 Fachärzten in Klinik und Praxis für sich die Legitimation in Anspruch, aus der täglichen Praxis heraus in Kenntnis der Versorgungsrealität Vorschläge zur patientengerechten Weiterentwicklung des Systems auszuarbeiten. Dazu gehört auch eine Diskussion darüber, ob eine direkte Vertragsbeziehung zwischen Patient und Arzt anstelle der bisherigen Systematik des intransparenten Dreiecks Kasse-KV-Arzt Vorteile eröffnen kann. Das Schlagwort Kostenerstattung ist in diesem Zusammenhang eher als Instrument zu sehen und weniger als Allheilmittel.

Ist-Zustand

Das Deutsche Gesundheitswesen hat sich historisch in drei Versorgungsebenen entwickelt: ambulante hausärztliche Grundversorgung, fachärztlich ambulante Versorgung und (fachärztlich) stationäre Krankenhausbehandlung. Über ein halbes Jahrhundert hat dieses System der deutschen Bevölkerung eine medizinische Versorgung auf höchstem qualitativen Niveau gewährleistet, im übrigen trotz der steigenden Anforderungen aufgrund der demographischen Entwicklung und in Realisation des medizinischen Fortschrittes ohne entscheidende Ausgabensteigerung in Relation zum Bruttosozialprodukt. Problematisch in den letzten Jahren ist lediglich die Einkommensseite der GKV, die bekanntlich ausschließlich an den Faktor Arbeit gekoppelt ist. Dieser ist deutlich rückläufig und allein verantwortlich für das entstandene Defizit der gesetzlichen Krankenversicherung.
Angesichts der evidenten Unterfinanzierung des Systems wurde vor allem der ambulante Versorgungsbereich mit stringenten Budgets überzogen, die in ihrer Konsequenz die Ärzte zu unentgeltlicher Leistung verpflichten, gelegentlich auch vornehm als Sozialrabatt umschrieben. Es ist verständlich, dass in einer solchen Situation der Ruf nach anderen Finanzierungsmöglichkeiten jenseits der kollektivvertraglich vereinbarten Gesamtvergütung laut wird. Schon heute werden in zunehmendem Masse Einzelvertragslösungen nach §73 b und c angestrebt neben den allerdings stagnierenden Vertragsmodellen der integrierten Versorgung nach §140 SGB V. Daneben existiert ein eher bescheidenes Angebot so genannter individueller Gesundheitsleistungen (IGeL), mit dem nicht medizinisch notwendige Leistungen in die Eigenverantwortung und Kostenpflichtigkeit der Patienten übertragen werden. Das alles hat dem Begriff der Kostenerstattung wenig zu tun. Diese ist zwar im Gesetz im §13 SGB V grundsätzlich möglich, in der konkreten Ausgestaltung aber faktisch verhindert.

Das Gesundheitssystem leidet vor allem an der immer weiter klaffenden Schere zwischen Leistungsanforderung und rückläufigen Einnahmen. Der Versuch, die Kostenseite durch Budgets einzugrenzen, ist gescheitert. Im Gegenteil, die Budgets haben ihrerseits verhindert, dass Maßnahmen zur Überwindung der sektoralen Budgets wie die integrierte Versorgung Erfolg haben konnten.
Ein nicht unwesentlicher Faktor ist der Patient selber, der mit seiner Chipkarte ohne jede individuelle Konsequenz beliebig Leistungen abfordern kann, abgesehen davon, dass die Karte selbst in Einzelfällen im freien Handel zirkuliert. Der Versuch, erst über die Einführung der Praxisgebühr, später über Hausarztmodelle mit Begrenzung des freien Zugangs zu Fachärzten, hier eine Minderung der Leistungsanforderung zu erreichen, ist ebenfalls gescheitert. Ein kürzlich vorgelegtes Gutachten hat gezeigt, dass trotz oder wegen der Einführung eines Hausarztmodells die fachärztliche Inanspruchnahme eher zunimmt. Das verwundert auch nicht weiter, da nach Auslösung einer pauschalierten Vergütung kein Anreiz mehr besteht, weitere Leistungen zu erbringen und diese dann anderweitig veranlasst werden. Bei aller Berücksichtigung gesamtstaatlicher Interessen muss auf dem Sektor der Gesundheitsversorgung weniger auf die potentiellen Wünsche der Versicherten als vielmehr auf die realen Bedürfnisse der Kranken geachtet werden. Der freie und unmittelbare Zugang zum Arzt des Vertrauens steht dabei an oberster Stelle. Umfragen zeigen, dass dies von den befragten Patienten als unverzichtbar angesehen wird und einen deutlich höheren Stellenwert einnimmt als beispielsweise die Frage einer höheren finanziellen Belastung.

Angesichts der gescheiterten gesetzlicher Bemühungen, die Diskrepanz zwischen Leistungsanforderung und Finanzierbarkeit durch immer neue Kostendämpfungsmaßnahmen in den Griff zu bekommen, stehen wir vor der Notwendigkeit, entweder Leistungen zu rationieren oder neue Finanzierungswege zu eröffnen.

Umfang des Leistungskatalogs

Noch ist der Leistungskatalog der GKV für die Politik ein Tabuthema. Dies aber wird sich ändern müssen, denn vor dem Hintergrund einer unverändert desolaten Haushaltssituation der öffentlichen Hand ist eine Diskussion über die Prioritätensetzung bei der Verwendung sowohl öffentlicher Mittel als auch in den sozialen Sicherungssystemen und dabei insbesondere in der GKV unvermeidbar. Dabei wird es nicht nur um einzelne definierte Leistungen bzw. Leistungsbereiche gehen können, sondern vor allem auch um strukturelle Veränderungen im Leistungsgeschehen. Wir müssen jetzt eine breite öffentliche Diskussion führen, um undurchsichtigen Leistungseinschränkungen der GKV zuvorzukommen. Die Verantwortung für die Finanzierbarkeit des Leistungskatalogs der GKV liegt bei der Politik, die bereit sein muss, diese Verantwortung anzunehmen.
Die vorhersehbare finanzielle Entwicklung der GKV erfordert Handeln. Bis 2050 wird der Beitragssatz von jetzt 14,3% demografiebedingt auf rund 18% steigen. Der medizinische Fortschritt führt zu einem Beitragssatz von 28% bei einer Steigerung von einem Prozent der Ausgaben der GKV pro Jahr, einer minimalen Annahme, auf 43% bei einer Steigerung von 2 Prozent, eine zumindest mögliche Annahme.
Die GKV ist schon heute unterfinanziert, allein in der vertragsärztlichen Versorgung mit rund 10 Milliarden Euro. Im Krankenhauswesen liegt ein durch die desolate Finanzsituation der Bundesländer bedingter Investitionsstau von 50 Milliarden Euro vor. Es gibt Versorgungsdefizite beispielsweise in der Schmerztherapie oder bei Demenzkranken.
Deutschland steht mit dieser Problematik übrigens nicht allein da. So wird prognostiziert, dass 2020 die Mehrzahl der Gesundheitssysteme in den 27 Ländern der OECD insolvent sein wird.
Es gehört zum Wesen eines dynamischen, sich ständig an neue Gegebenheiten anpassenden Leistungskatalogs eines Gesundheitswesens, dass laufend Forderungen für Neuaufnahmen von Leistungen in den Leistungskatalog gestellt werden. Bei begrenzten Mitteln mindert jede Aufnahme einer neuen Leistung die Finanzierung bisheriger Leistungen, wenn nicht gleichzeitig neue Finanzmittel zur Verfügung gestellt oder Leistungen mit gleichem Finanzvolumen aus dem Leistungskatalog herausgenommen werden. Dies geschieht aber nicht und führt dazu, dass durch Neuaufnahme von Leistungen nicht zuletzt wegen des medizinischen Fortschritts, aber auch aus sozialen Gründen der Leistungskatalog additiv und nicht substitutiv verändert wird.
In der aktuellen Debatte um die Gesundheitsreform vermeidet die Politik alles, was dem Bürger als Einschränkung seines als unbegrenzt empfundenen Anspruchs auf Gesundheitsleistungen erscheinen könnte, obwohl es diesen Anspruch gemäß geltender Gesetzeslage in dieser Form überhaupt nicht gibt. Statt dessen werden Ärzte und Kliniken gezwungen, immer mehr Leistungen zu immer weniger Geld erbringen zu müssen.

Zweiklassenmedizin

Da die GKV schon jetzt defizitär ist, sind Einschnitte in den Leistungskatalog unumgänglich, wenn ansonsten das System weiter staatlich reguliert beibehalten werden soll. Die Situation wird sich kontinuierlich verschärfen. Dies bedeutet, dass sich die Politik auf eine ständige Auseinandersetzung über Art und Umfang des Leistungskatalogs der GKV einstellen muss. Die Alternative wären Rationierung und Wartelistenmedizin mit der zwangsläufig daraus resultierenden Zweiklassenversorgung über einen so genannten „grauen Markt“. Obwohl die aktuelle Gesetzgebung gerade dieses Phänomen fördert, wird das Argument „Zweiklassenmedizin“ seinerseits benutzt, um notwendige Begrenzungen der solidarisch abgesicherten Leistungen abzulehnen. Dabei führt gerade die schleichende und verdeckte Rationierung direkt in eine Mehr-Klassen-Medizin, in der sich Wohlhabende aus Warteschlangen und Begrenzungen „herauskaufen“ werden.
Es ist jedoch irrelevant, ob sich einige mehr leisten können als andere. Relevant ist allein, dass jedem Bürger im Krankheitsfall eine bedarfsgerechte Versorgung zur Verfügung steht. Dies ist an drei Voraussetzungen gebunden:

  • Bedarfsgerechter Leistungskatalog
  • Bedarfsgerechte Finanzierung des Leistungskatalogs
  • Leistungsgerechte Honorierung der Leistungserbringer.

Rationierung

Rationierung bedeutet Leistungsausschluss. Keine Rationierung bedeutet, dass jeder Leistungserbringer uneingeschränkt jede von ihm für erforderlich gehaltene Leistung erbringen oder veranlassen und der Patient jede von ihm für notwendig gehaltene Leistung nachfragen kann. Dies ist nicht unter den Bedingungen sektoraler Budgets, kontingentierter Gesamtvergütungen und Regressandrohungen nicht möglich. Vor allem ist ein Ausweg aus der Rationierungsfalle nicht möglich, solange der Einzelne keinerlei wettbewerbsorientierte Steuerungsmöglichkeit besitzt, welche Leistung er zu welchen Bedingungen beziehen möchte. Das System verhindert, dass der Patient eigene Entscheidungskompetenzen besitzt, in Deutschland ist traditionell vorherrschend die Mentalität, sich in puncto sozialer Absicherung um nichts selber kümmern zu müssen. In einem solchen System kann niemand erwarten, dass freiwillig auch nur auf die geringste Leistung verzichtet würde. In dieser Situation sind grundsätzlich zwei Entscheidungen vorstellbar: entweder staatlich induzierte (möglichst gut getarnte) Rationierung oder Übertragung der Verantwortung auf den Bürger, also mehr Subsidiarität. Die politischen Entscheidungsträger misstrauen leider der Entscheidungsfähigkeit ihrer Wähler und ziehen eine reguliertes System vor.
Eigenverantwortung und Solidarität
Dabei ist Eigenverantwortung ein elementarer Bestandteil der GKV. Eigenverantwortung muss gestärkt werden, wo immer dies möglich ist. Jetzt wird aber die Eigenverantwortung der Bürger reduziert auf „Strafandrohung“ bei gesundheitlichem Fehlverhalten. Ein verantwortungsbewusster Umgang in der Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen wird den Versicherten offenbar nicht zugetraut und entsprechend auch nicht anerkannt. Jede Diskussion über eine sozial abgesicherte Beteiligung an medizinischen Aufwendungen ist im Keim erstickt. Solidarität bedeutet aber nicht, alles von anderen Abgesichert zu bekommen, sondern im Gegenteil selbst auch für Andere in eine Leistungspflicht einzutreten.
Strukturelle Neugestaltung
Da der Gesetzgeber jeder Diskussion um eine Beschneidung des immer weiter ausufernden Leistungskataloges meidet wie der Teufel das Weihwasser müssen vor allem strukturelle Gestaltungsaspekte diskutiert werden. Wie oben bereits ausgeführt, wird der im SGB V im Prinzip klar definierte Grundsatz „ausreichend, notwendig, sinnvoll und wirtschaftlich“ kaum wahrgenommen, im Gegenteil: die Leistungserbringer werden in der Regel beschimpft und mit Zulassungsentzug bedroht, wenn sie dieses gegenüber den Anspruchserwartungen der Patienten durchsetzen sollen. Ohne eine ehrliche Diskussion über eine „Standard- und Wunschversorgung“ wird die immer weiter klaffende Schere zwischen Leistungswunsch und Finanzierbarkeit nicht zu schließen sein.
Es wird vorgeschlagen, eine Standardversorgung beispielsweise über den Gemeinsamen Bundesausschuss zu definieren und zu publizieren, die nach Vorgabe im SGB V ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich ist und den medizinischen Fortschritt einschließt, verbunden mit einer über die Standardversorgung hinausgehenden Wunschversorgung. Letztere fiele dann in die Eigenverantwortung der Patienten, die anfallende Differenzbeträge zur GKV-Erstattung entweder fallweise selbst zu tragen hätten oder dafür prospektiv Zusatzversicherungen abschließen könnten. Dies würde für Arzt und Patient Transparenz, Wahlmöglichkeit und Sicherheit erhöhen. Im Kern handelt es sich um die Forderung nach Freiheit in der Entscheidung eines jeden Einzelnen, in einem so geregelten System den ansonsten unausweichlichen Einschränkungen in der Optimal-Versorgung durch Eigenvorsorge zu begegnen.

Eigenverantwortung

In einem solchen System müsste vor allem das für alle Beteiligten absolut intransparente Dreiecksverhältnis Kasse-KV-Arzt zugunsten einer direkten Vertragsbeziehung zwischen Patient und Arzt aufgelöst werden. Solange der Patient überhaupt nicht weiß, welche Kosten er verursacht, wird er auch nicht über einen möglichen Verzicht auf Sozialleistungen nachdenken. Es genügt allerdings nicht die blosse Kenntnis. Erst wenn auch eine gewisse, sozial abgesicherte, finanzielle Mitverantwortung gegeben ist, wird die ungebremste Nachfrage nach medizinischer Leistung auf das wirklich Notwendige reduziert werden.
Ein grundsätzlicher Übergang vom Sachleistungsprinzip auf die Kostenerstattung ist wegen des Mangels an politischen Mehrheiten nicht zu erwarten. Die ursprünglich vorgesehene Lockerung des §13 SGB V ist zugunsten einer weiterhin restriktiven Regelung fallen gelassen worden. Die Wahl von Kostenerstattung ist für Versicherte mit so großen Nachteilen verbunden, dass dieses Instrument aktuell praktisch nicht genutzt wird. Dennoch ist die Kostenerstattung die richtige Lösung, vor allem wegen der damit verbundenen direkten Vertragsbeziehung zwischen den Beteiligten. Ganz abgesehen davon ist eine solche unmittelbare Interaktion Grundlage jedweden Wettbewerbs, der ja zumindest in der Überschrift des letzten Gesetzes vehement gefordert wird.
Wichtige ist in diesem Zusammenhang eine zentrale Änderung im Bundesmantelvertrag, der eine additive private Abrechnung neben einer GKV-Basisleistung verbietet. Noch gilt das Prinzip: entweder komplett privat oder komplett GKV. Zuzahlungen für verbesserte, über das Notwendige hinausgehende Behandlungsangebote sind nicht möglich. Dabei geht es keineswegs nur um so genannte individuelle Gesundheitsleistungen, die auch heute schon zu Recht völlig außerhalb der Erstattungspflicht der GKV angesiedelt sind. Gemeint sind additive Leistungen wie etwa die Verwendung von tragefreundlichen wasserfesten Castverbänden anstelle herkömmlicher Gipsimmobilisation, der Zusatzaufwand kosmetischer Wundverschlüsse oder auch ein kurzzeitstationärer Aufenthalt anstelle gemäß §115b obligater ambulanter Leistungserbringung.
Zumutbarkeit von Leistungseinschränkungen anhand von Wohlstandsparametern
Die finanzielle Situation ist von Person zu Person und von Haushalt zu Haushalt verschieden. Leistungseinschränkungen in der GKV sind für viele eine zusätzliche Belastung. Dennoch ist die Gesamtsituation in Deutschland besser als im vergleichbaren Ausland, wird aber als schlechter empfunden. Das Sparvolumen nimmt zu. Es gibt mehr Handys als Einwohner. Für Tabakwaren, Alkoholika und Auslandsreisen wurden 2005 insgesamt 88 Milliarden Euro ausgegeben. 2004 wurden Lebensversicherungen in Höhe von 64 Milliarden Euro ausgezahlt. In den nächsten 10 Jahren ist mit Erbschaften in Höhe von 2,3 Billionen Euro zu rechnen. Deutschland hat im internationalen Vergleich mit 1.601 Jahresarbeitsstunden (Arbeiter des verarbeitenden Gewerbes) die kürzeste Jahresarbeitszeit und mit rund 30 Tagen Jahresurlaub die längste Urlaubszeit. Dennoch gibt es unter der deutschen Bevölkerung zunehmend Menschen, die unter die Armutsgrenze fallen.
Es ist unstrittig, dass alle Vorschläge zu einer eigenverantwortlichen Beteiligung der Bürger an den Gesundheitskosten immer an der zentralen Aufgabe einer sozialen Ausgewogenheit orientiert sein müssen. Soziale Verantwortung bedeutet aber nicht, durch Zahlung eines Beitrages an die Solidargemeinschaft sozusagen mit befreiender Wirkung das Prinzip der Subsidiarität und der originären Verantwortung in der eigenen Handlungsweise aufzugeben, wie es im Gesundheitssystem exemplarisch geschieht. Wenn es nicht gelingt, die Bürger zu motivieren, im Umgang mit Gesundheitsleistungen verantwortungsvoll zu handeln, wird jede Reform des Systems über kurz oder lang wiederum in der Sackgasse enden.

Fazit

Der Patient hat einen unverzichtbaren Anspruch auf eine solidarisch getragene Absicherung eines existentiellen gesundheitlichen Risikos. Im aktuellen System hat er aber die Verantwortung im Umgang mit den angebotenen Möglichkeiten vollständig auf die Krankenkasse übertragen. Dem Patienten ist damit jeglicher Anreiz genommen, selbst zu entscheiden, welche Leistungen und in welchem Umfang er diese in Anspruch nehmen will. Wenn dieses nicht geändert wird, muss bei weiterhin fehlenden Anreizen von staatlicher Seite reguliert werden mit der Folge einer Leistungseinschränkung bzw. Rationierung.
Ein verantwortungsvoller Umgang mit den Angeboten der medizinischen Versorgung kann nur erreicht werden, wenn der Leistungsnehmer selber von seinen Entscheidungen betroffen ist. Aus diesem Grund setzt sich die GFB für eine Eigenbeteiligung des Patienten ein. Diese muss selbstverständlich sozial verträgliche Grenzen haben, etwa in einem maximalen Gesamtbetrag pro Jahr oder – gerechter – in einem festzulegenden Prozentsatz des verfügbaren Einkommens. Eine eigenverantwortliche Steuerung in der Inanspruchnahme medizinischer Leistungen setzt voraus, dass die Betroffenen auch wissen, was die Behandlung kostet und welche Qualitätsmerkmale eingefordert werden können. Im derzeitigen Sachleistungsprinzip ist dies nicht möglich. Es muss daher das Prinzip der Kostenerstattung umgesetzt werden, das schon aufgrund europäischer Rechtsprechung auch in der Bundesrepublik mittelfristig obligat werden wird. Nur über eine Kostenerstattung ist die zu fordernde Transparenz der Abläufe erreichbar, abgesehen davon eröffnet dieses Instrument die Möglichkeit eines von allen geforderten Wettbewerbs unter den Leistungsanbietern.

Dr. Jörg-A. Rüggeberg
Präsident GFB

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zzz