Mitgliedschaftsantrag

Hiermit trete ich in den Bundesverband für Ambulantes Operieren e.V. (BAO) ein.
Der Jahresbeitrag beläuft sich für ordentliche Mitglieder auf 185 Euro.
Bei einer außerordentlichen Mitgliedschaft entscheidet das Präsidium über die Höhe des Beitrages.

Name:		Vorname:
Geburtsdatum:		Titel:
Praxis:
Tel.:		Fax:
E-Mail:		Mobil:
Straße:
PLZ, Ort:
Bundesland:
Homepage- adresse:

Einzugsermächtigung mittels Lastschrift Hiermit ermächtige ich den BAO widerruflich, die von mir zu entrichtenden Zahlungen bei Fälligkeit zu Lasten meines Kontos mittels Lastschrift einzuziehen. Wenn mein Konto die erforderliche Deckung nicht aufweist, besteht seitens des kontoführenden Instituts keine Verpflichtung zur Einlösung.
Bank:
BLZ:
Kto.Nr.:

Ich bin damit einverstanden, daß der BAO meine Adresse auf Anfrage weitergibt:
Praxisdaten:
Fachrichtung:
Belegarzt:
Eigene OP-Einrichtung:
KV-Bezirk:
Kassenarztnummer:
Durchschnittliche jährliche OP-Anzahl:
Lokalanästhesie:
Leitungsanästhesie:
Intubationsanästhesie:

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Beitrittsformular (96KB)

Beitrittsformular

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